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健康新聞: 印度這些仿制藥真的是殺人不償命

2023-01-14 | 來源: 酷玩實驗室 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

印度仿制藥，殺人不償命

來源｜?酷玩實驗室（微信ID：coollabs）

最近，很多人表示輝瑞的P藥（Paxlovid）搶不到。在北京，黃牛一度將P藥炒到了4~5萬元/盒的天價。

一些代購在朋友圈裡推銷印度仿制版的P藥，原本幾百塊的仿制藥，被炒到了3000元以上。最近一段時間，各個平台上對仿制藥的搜索熱度也達到了前所未有的高峰。

但仿制藥真的管用嗎？很多人還記得《我不是藥神》裡的印度仿制藥“格列衛”，或許認為各種品牌藥的仿制藥就是“連分子都一模一樣”的好藥，便宜又見效。但是科普博主凱喜博士，做成分鑒定經驗超過20年，他檢測了各地粉絲寄來的40多盒印度P藥仿制藥。

圖源：微博@凱喜博士DrCash結果86%來自印度的仿制藥，不含有效成分奈瑪特韋，有的還檢出了兩種P藥不應含有的防腐劑。就是假藥。華大基因CEO尹燁檢測後也指出，有印度仿制藥用治療流感的藥物偷換了抑制新冠病毒的藥物。

2022年3月，輝瑞通過“藥物專利池”，一個聯合國旗下的公共衛生組織，向全球35家公司授權仿制輝瑞P藥，其中有19家印度公司。

但印度人就是這麼做藥的？印度仿制藥的真相到底是什麼？P藥仿制藥不管用，僅僅是一個個案嗎？當你看完今天這個故事，它會顛覆你過去對仿制藥的一切認識。這是過去一年裡，我看到的最好的故事，沒有之一。2019年，美國出版了一本書，名叫《仿制藥的真相》（Bottle of Lies）。

它揭露了印度制藥業最黑暗的內幕。奇怪的是，這本書很長時間都是印度圖書銷量第一。印度人也是第一次知道，他們實現貿易順差的“國貨之光”，原來是這幅不堪的模樣。01根據印度財政部的數據，2020~2021年期間，印度藥品出口總額244億美元，進口總額70億美元。類比一下，2021年中國光伏組件出口額為246.1億美元，成為外貿一大亮點。全世界的仿制藥約有40%在印度生產，而所有藥物中80%的有效成分是在印度等國生產的。的確，仿制藥對我們的生活很重要。對於各國醫保來說，仿制藥在平衡預算方面功不可沒。它在我們的日常生活中隨處可見。包括前一陣子哄搶的布洛芬，其中絕大多數都是仿制藥。

在美國，2013年統計，80%的處方開出的都是仿制藥。原因也很簡單，仿制藥理論上要跟品牌藥有著等效/相同的劑量、形式、安全性、給藥途徑、質量要求等，並且更便宜。但只是理論上。

仿制藥的品質跟藥廠的生產水平緊密相關。品牌藥要在數以千計的患者身上做完試驗才能確認安全性和功效。但是仿制藥只需要幾十個志願者。品牌藥要繪制藥物隨著時間變化，在血液內的濃度分布圖。

仿制藥的曲線不需要跟品牌藥重合，它的濃度要在品牌藥濃度的80%~125%之間即可。換句話說，如果品牌藥的濃度2個小時到峰值，仿制藥4個小時才達峰，也可能算合格（生物等效）產品。有的大夫發現，服用某種抗抑郁仿制藥的頭兩個小時內，患者血液中藥物濃度是品牌藥的4倍，相當於應該3個小時喝完的一杯酒，突然“一口悶”了，結果很多患者報告頭痛、焦慮，甚至出現抑郁加重，起了自殺的念頭。也就是說，即便被美國藥監局認為“合格”的仿制藥，其“合格”的標准本身也存在問題。更不要說那些原本就不合格的仿制藥了，比如無法檢出有效成分的新冠仿制藥。如果藥品制造和消費都發生在同一個國家內，很多問題都容易監管。但如果藥品生產是外包給其他國家的，就另當別論了。有人說，醫藥大國美國怎麼會監管不到位呢？真的會。因為這套監管制度是有嚴重漏洞的。美國的這套制度最終危害了全世界的患者。海外制藥公司想把藥出口到美國，就必須遵循美國人制定的“現行良好生產規范”（cGMP），並定期接受檢查。

制藥的無菌要求苛刻到什麼程度？在擺放敞口藥瓶的區域，員工是不能快步走的，必須緩慢移動，以免擾動單向的氣流。

如果要做記錄，調查員必須用無菌的、不起毛的紙張。但美國藥監局視察規定中最可笑的國際區別就是：如果藥廠在美國，他們可以隨時突擊檢查。如果藥廠在海外，美國藥監局必須提前宣布“我要去查你啦”，然後申請簽證、聯系企業、企業出具邀請函，完成接洽，申請簽證，走完一套程序要幾個月。所以為了迎接“洋領導視察”，印度藥企會把一切都安排妥當，甚至包括接送機和訂酒店。與其說是視察，不如說是一場表演。理論上，美國藥監局應該對每一家藥廠每兩年就視察一次，只要這些藥廠在給美國生產藥物原料。但實際上，從2002到2009年，需要他們視察的海外工廠從500家猛增到3000家以上。由於人手不夠，藥廠又太多，很多調查員還不願意去印度這種條件惡劣的地區，美國藥監局海外視察的間隔接近10年。

即便發現問題，很多時候也不追究，只要能換取到廠家改正錯誤的承諾。一家印度藥企負責人說：“如果你是海外藥企，被抓包的概率是0，你會怎麼做？”有一位叫伽維尼的調查員是個例外。他很願意去印度視察，因為那裡是他的老家。當時藥監局根本沒有回避制度。而且伽維尼還是個“老好人”，他把報告交給藥監局老大之前，他都先給印度藥企看一遍，只要企業口頭保證改正問題，他就認為“合格”了。在這個體制內，所有人都心照不宣。只有一個人例外。迪內希·薩庫爾（小薩）是我們這個故事的主人公。他是一個印度人，在美國受過高等教育。2004年，他35歲，入職印度藥企蘭伯西（Ranbaxy）。

2004年，他希望能為公司建立一個完整的信息數據庫，做一場標准化改造，想把蘭伯西的所有數據收集歸檔。

但在這個過程中他發現，公司裡的科研人員一大半都找不到自己一年前創建的文檔。在給抗艾滋病藥物做患者測試的時候，大部分藥物在血液中溶解的數據都是捏造的。幾個患者檢測出來的數據圖形一模一樣。小薩還發現，蘭伯西提交給印度藥控局的數據，100%都是假的——因為監管者根本不看數據。有時候，他們把品牌藥磨碎了裝進膠囊，代替公司的產品接受檢測。有時候，他們用低濃度的成分制藥來降低成本。因為美國調查員不懂印地語，藥監局也不給配翻譯，他們讀不懂路牌和廠名，藥企就帶他們去冒牌的“展示”工廠，看上去樣樣合規，實際根本不在那生產。幾家藥企甚至商量好，共同投資一個展示工廠：A藥企帶張三來視察，然後B藥企帶李四來視察。他們都以為自己參觀的是不同的藥廠。

有時候，藥企還會把一些色譜儀設備斷網，通過“試驗”檢測得到初步結果，如果不理想，修改檢測環境，調整參數和溶劑量，再去公司聯網系統中檢測，得到“理想”的結果。有時候，他們給美國人遞上沒有密封的礦泉水。結果視察過半，調查員就病倒了，他們借此讓美國人縮短視察時間。有時候，調查員想把視察結果郵寄回美國，藥廠的人就假扮DHL的快遞員來收件，想要趁機偷走調查證據。調查員要求檢查DHL的快遞車，“快遞員”就出去了，再也沒回來。

有時候，他們把用在這個市場的監測數據拿來對付另一個國家的監管機構。我們知道，每種藥都有保質期。有一種治療癲癇的藥叫加巴噴丁，藥企應該提供藥物在3、6、9個月的穩定性檢測，但實際上這些檢測結果都是在同一天趕制出來的。有時候，他們在文件上補一個更早的日期，然後把文檔放進一個潮濕的房間“做舊”，加速紙張老化，這樣來糊弄監管者。有時候印度的銷售代表甚至自己編個文檔交給藥控局。“只要有人脈，數據不重要。”還有使用未批准的原料、暗中篡改配方、在蠟基中加入油來促進溶解、抄襲其他企業數據……只要不出事，怎麼幹都行。從2000年開始，蘭伯西在巴西獲批的163種藥物，幾乎每一種藥都包含虛假的批次記錄和根本不存在的穩定性數據。蘭伯西分析研究主任說：“一邊做實驗，一邊記數據，這不符合印度文化。”

打開蘭伯西工廠的冰箱，一瓶藥物成分的旁邊可能就是一塊披薩。一位調查員埃爾南德斯發現藥廠的記錄都打在一種厚厚的纖維紙上。為什麼呢？因為他們可以用刀片把紙上的文字刮掉。彼得·貝克是美國藥監局的藥物調查員。有一次貝克發現藥廠走廊裡有個男人拎著個袋子迎面走來，一看見他就往回跑，貝克追趕，男子沖到走廊外面，往樓梯井裡一扔。貝克找回了袋子，發現裡面75頁的胰島素生產記錄，很多都被撕成了兩半。貝克在記錄中發現很多藥瓶裡出現了黑色顆粒，藥物沒有通過“目視檢測”，這批產品也沒有進入公司電腦記錄，而藥已經賣給了印度和中東的病人。

在蘭伯西美國辦公室負責藥物監督的凱西，還發現了一件事。之前公司開發過一款抗痤瘡藥，這次她要審批的是立普妥仿制藥。立普妥是一種降低膽固醇的藥，美國吃這種藥的人有1100萬。結果她發現，這兩款藥的數據幾乎一模一樣。她要求印度同事給她發送檢測數據以便核實，對方百般推諉。最後她哀求道：“就算寫在廁紙背面的數據也行啊，一定要給我啊。”可她還是沒拿到。有一次，公司的一款糖尿病藥物滯銷了，高管問凱西，能不能用她的行醫執照給公司每個人開一盒，這樣記錄上就能多出幾百盒銷量，凱西拒絕了。凱西向高管們表示，她很擔心賣給非洲的抗艾滋病藥物的質量。

一個頂層醫療高管說：“誰在乎？不過就是死幾個黑人的事兒。”很多從蘭伯西離職的前高管，在公司工作的時候就決定不再吃自家生產的藥物。小薩的兒子有一次發燒，耳朵感染，給他吃了三天的蘭伯西仿制藥阿克舒，一種抗生素，38.9℃的高燒不退。大夫把藥換成了某國際大廠的品牌抗生素，不到一天兒子的燒就退了。於是小薩也加入了“不吃自家藥”的員工行列中。他在制定標准化規范的過程中，對公司上下所做的這一番調查，結果讓他十分震驚。他腦子裡只蹦出了一個詞：犯罪。蘭伯西正在全球范圍內欺騙、危害患者。他把所有信息濃縮成一份4頁的報告交給了公司的時任CEO坦皮斯特（老坦）。

報告中寫到：“大多數提交給巴西、墨西哥、中東、俄羅斯、羅馬尼亞、緬甸、泰國、越南、馬來西亞和非洲國家審核的產品，要麼捏造了不存在的數據，要麼挪用了其他國家其他產品的數據。”這些偽造記錄的藥物，覆蓋了蘭伯西的所有市場（包括中國），覆蓋了他們能提供的每一種藥物。小薩的直系上司庫馬爾（老庫）指出解決方案：公司要麼中斷供應這些藥物，要麼召回藥物，重新檢測。當他講完這份PPT，一名董事的第一反應是扭頭看向CEO老坦：“咱就是說，不能把數據都藏起來嗎？”（Can you not bury the data?）老坦隨即下令：銷毀這份PPT的每一個副本，制作PPT的電腦立即銷毀。基於這家公司的種種表現，你應該已經猜到了老庫的結局——他被解雇了。失去了正直的老庫，小薩也失去了保護。幾個月後，公司突然指控小薩在公司電腦上看黃色網站，小薩激烈抗議。

網管幫他查看以後發現，公司IT部門潛入他的服務器，在幾次毛片的搜索中植入了他的IP地址。小薩辭職的那天，HR不允許他收拾抽屜，也不允許他跟任何人告別。到2004年年初，蘭伯西的全球銷售額超過了10億美元，在全球仿制藥公司中排名第八，美國兩任總統主導的艾滋病項目中都采購了蘭伯西的仿制藥。

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2003年底，美國前總統克林頓蒞臨蘭伯西視察，他代表克林頓基金會公開感謝蘭伯西答應為非洲生產便宜的抗艾滋病藥物。好一家如日中天的印度藥企。

但是就在這一年，美國藥監局、聯合國兒童基金會都對蘭伯西提供的藥物數據記錄缺失提出了質疑——其實公司根本沒做過這些穩定性檢測，哪來的數據？他們是怎麼回應質疑的呢？——打一槍換一地方。2004年9月，蘭伯西決定把供給美國市場和總統關心的非洲防艾計劃藥物轉移到一處新工廠生產，而漏洞百出的舊工廠會繼續為那些監管最松的窮國生產藥物，比如越南、墨西哥。02從蘭伯西離開以後，小薩沒找到什麼正經工作。在印度，舉報人是不受法律保護的。小薩知道不久前，印度公路管理局的一個主管揭露了公路項目的腐敗，後來他被射死在路邊。而蘭伯西背後的辛格兄弟家族是當地著名的一霸，甚至會雇傭暴徒。

但是小薩想起了他的爸爸，一個普通的民事訴訟律師，沒掙過什麼大錢，接了很多公益案子，總是主動調停別人的沖突。小時候，他經常看到父親帶著斑斑傷痕和淤青回到家，母親責怪他多管閒事。但是父親說，他是鎮上的資深律師，他相信自己有義務調停沖突，他是人民和司法體制之間的聯絡人，不管那個體制有多大的缺陷。辭職4個月後，一天凌晨，小薩從睡夢中醒來，那天是印度獨立日。他決定要把自己從良心的折磨中解救出來。多年以後，妻子質問他：“蘭伯西有2萬人，為什麼非得是你來出頭？”小薩說：“因為如果不做，我晚上就睡不著覺。”那天夜裡，他打開他的雅虎郵箱，用化名給美國國際開發署和世衛組織官員發了郵件，闡述了蘭伯西造假的問題。

石沉大海。於是他寫了一封，又寫了一封，每一次多補充進一些細節。幾周以後，他收到了美國藥監局局長萊斯特·克勞福德和藥物評估中心負責人馬丁內斯（老馬）的回信。在確保保密的情況下，老馬和小薩通了90分鍾的電話。但是10天之後，美國藥監局批准了蘭伯西的小兒抗艾滋病仿制藥的申請。藥監局對小薩說，必須有能證明蘭伯西欺詐的證據才能推翻這次申請。小薩心說：那我發這麼多郵件，爆這麼多料，你們都當屁放了？但他確實留了一手，他沒有發出那份4頁紙的內部報告，那是核彈級別的猛料。藥監局向小薩保證，他不會被提起公訴，小薩才把這份“致命”文件發了過去。小薩不知道，此時藥監局已經開始了針對蘭伯西的調查行動。過了幾個月，小薩憤怒地質問老馬，藥監局是不是走漏了風聲，因為蘭伯西工廠正在開展一項“大規模掩蓋工程”。老馬很淡定：是啊，我們幾個月前就通知他們，我們要來調查了。“我們一向都是這麼做的。”小薩的內心是這樣的：

在蘭伯西工廠，調查員發現了一些問題，並發出了警告函，但沒有傷到蘭伯西的根基。小薩很失望，但藥監局調查員黛比鼓勵他，要他振作起來：“你告訴我們的情報，即便只有一半得到證實，也足夠讓蘭伯西倒閉。這可是全球最大的仿制藥公司之一。”“正義之輪轉得很慢，但它從不停止。”（The wheels of justice turn slowly, but they do turn.）032007年2月14日，情人節當晚，聯邦調查人員包圍了蘭伯西美國辦公室，拿走了全部電腦，帶走了約5TB的數據，以及3000萬頁的文件。其中包括一份歸檔的秘密報告，是立普妥仿制藥的配方，封皮上寫了碩大的幾個字：不要交給美國藥監局Do Not Give to FDA.

3月，檢察官告訴小薩，他們掌握了充足的證據，可以對蘭伯西提起訴訟了。美國藥監局計劃動用一種罕見的嚴厲手段來懲罰蘭伯西：因為發現了犯罪行為，所以要對其實施“申請誠信政策”（Application Integrity Policy）。根據這項政策，藥監局可以封殺一家公司所有的藥品申請，直到外部審計員確認其數據合法合規。蘭伯西再想申請一款新藥，必須證明產品不存在任何欺詐。但是接下來，美國藥監局出現了滑稽的一幕又一幕：一批人希望給蘭伯西定罪，另一批人認為蘭伯西這些行為都不構成啟動“申請稱新政策”的理由——比方說，誰規定企業一定得永久保存數據了？辦案人員發現，一些藥監局的印度裔員工開始有事沒事跑到他們的辦公室裡套近乎，以前這些人根本老死不相往來。

他們已經掌握了一些證據，證明蘭伯西的一處無菌藥品倉庫被養豬場環繞，很多工人穿著涼鞋上班，進入無菌區也不會洗手洗腳。在無菌實驗室更衣區僅6米外的廁所裡，小便池沒有連上排水管。尿液滴落在地板上，匯聚在一條明溝裡。辦案人員想要突擊檢查藥品倉庫，突破過去“先打招呼再視察”的規定，結果被藥監局領導駁回。因為美國官員擔心引起國際沖突，破壞美印之間的外交關系。“要把發生不利國際事件的可能性降到最小。”這種擔心比無數美國人的生命健康更重要。就在美國官方開始收拾蘭伯西的時候，一個日本人看上了蘭伯西這家企業。他是日本藥企第一三共的全球戰略總管采孟。

第一三共需要一家能生產大量廉價藥物的合作商，而蘭伯西當時在11個國家設有工廠，在125個國家銷售藥物。他們相信印度會成為日本藥企走向世界的一張王牌。談判過程中，無論采孟問什麼負面問題，蘭伯西的CEO馬爾文德都回復他“不用擔心”。他說美國藥監局的調查就是輝瑞制藥在報復蘭伯西。在盡職調查過程中，日本人沒有看到與小薩4頁紙報告有關的任何信息，因為蘭伯西已經把它們抽走了。神奇的是，最終日本人竟然相信了印度人的一番說辭。采孟甚至在日記中寫到：“馬爾文德對我們提出的要求回應很慢，我知道，現在正是印度最大的節日慶典……得耐心啊！”最終，他們花20億美元收購了辛格家族持有的蘭伯西34%的股份，並將不斷增資至50%以上的控股比例。

印度人跑路跑得太是時候了。一個月後，2008年7月，美國檢察官向法院提交動議，其中提到“該公司系統性的欺詐行為”，指出蘭伯西“始終以欺詐或誤導為目的，在國家間貿易中引入摻假和冒牌產品”。連蘭伯西的顧問都懵了：既然美國藥監局對我們這點破事了如指掌，為啥還接二連三地批准我們的產品和工廠呢？從2005年小薩首次舉報蘭伯西以來，藥監局批准了蘭伯西27項申請。2008年9月，美國藥監局宣布停止從蘭伯西的兩家工廠進口30多種藥物。2009年2月，“申請誠信政策”的重錘終於落了下來，日本人氣得七竅生煙。2010年春天，美國檢察官向蘭伯西提議達成一項賠償32億美元的和解協議。如果成立，這將是美國司法部史上對一家藥企做出過的最嚴厲懲罰。但是神奇的是，蘭伯西幾乎逃過了一劫，或者說付出的代價遠遠小於這個數字。他們鑽了美國藥物監管和司法體制的空子。

幾十個調查員和律師已經撲在這個案子上長達5年，但他們眼看著蘭伯西案變成了“一灘爛泥”。聯邦檢察官辦公室、司法部消費者投訴辦公室、藥監局刑事調查辦公室，各單位都在互相推諉、指責。案件推進緩慢，藥監局甚至和司法部成了敵對的雙方，變得互不信任。美國藥監局的合規官員說：“檢察官帶走了所有批次的記錄，拿走了所有實驗室筆記本，但他們沒人去查看這些東西。他們應該組織20個人翻閱的。我們幹瞪眼，白忙活。”

他們哀怨地說：“要是我們自己有個檢察官就好了……”藥監局甚至震驚地發現，他們和司法部開會列出的關鍵證據、調查方向、有價值線索等信息，就輕易地被司法部律師發給了蘭伯西公司的律師。那可是檢方起訴蘭伯西所用的辦案思路導圖啊！歸根結底，這個案子最上心的是藥監局，但他們實權很少，連一次突擊檢查都做不了；掌握辦案大權是司法部和檢察官，但他們是後來才加入辦案的。就這樣拖拖磨磨，2010年3月，奧巴馬總統簽署了《平價醫療法案》，仿制藥成了美國人的必需品。

2011年3月，一名檢察官甚至提出，不要對蘭伯西工廠做刑事處罰了。黛比憤怒地說：“整件事越來越糟，就因為我們沒有一個願意站出來負責任的刑事檢察官。”蘭伯西的CEO馬爾文德說：“始終沒有一個調查員來詢問我。”

而此時距離小薩的舉報，已經過去了6年。但是給蘭伯西“松綁”的呼聲甚至一浪高過一浪。還記得嗎，1100萬美國患者都在等待降低膽固醇的低價仿制藥。而這款藥的品牌藥——立普妥專利到期了。為了不讓美國人民花太多錢在賣藥上，美國需要仿制藥。但是仿制藥開發也需要前期投入，有時候僅僅是合成藥物的有效成分就要反復嘗試幾年，還有可能在專利方面和品牌藥公司發生訴訟，藥企面臨雙重風險。怎麼激勵他們呢？美國人想出的辦法就是“先到先得”。如果一種藥，你是第一個向美國藥監局提交仿制藥申請的，那麼在獲批的6個月內，你就可以用接近品牌藥的價格獨家銷售仿制藥。過了6個月，其他競爭者才能進來。1984年，美國眾議院通過這項法案的時候，眾議院362票贊成，0票反對。從那時開始，仿制藥申請就像雪花一樣鋪天蓋地地向美國藥監局飛來。藥監局一位主管說：“只要把原料放進混料桶裡，再打開水龍頭，流出來的就是黃金了。”為了搶先一步提交申請，藥監局門口的停車場裡支起了很多帳篷，很多藥企代表輪流守夜。後來藥監局發現一些企業為了搶第一，遞交材料都不完整，那麼該不該把它踢出去呢？於是2003年他們修改了規則，藥企只要截止日前提交申請，都可能共享6個月生產權。2002年，美國藥監局通知蘭伯西是第一個提交立普妥仿制藥（阿托伐他汀）申請的公司並獲得通過。

蘭伯西是“先到先得”制度下，排隊企業中的第一位。但是蘭伯西真的把這種藥物大規模量產的問題解決了嗎？並沒有。他們提交給美國藥監局的審核樣品，數據看起來都不錯（你懂的）。但實際擴產時就發現，雜質含量驟然上升，藥物溶解也出了問題。這種懸浮狀的軟凝膠產品，粒徑非常難控制。蘭伯西花了數年也沒搞定。美國藥監局當然不知道這些。藥監局想的是：如果此時再不給蘭伯西放行，後面排隊的所有同款仿制藥都不能上市。（“共享”生產權是在蘭伯西提交申請幾個月以後，所以他們不受此限制。）要知道每一年，美國政府為立普妥品牌藥支付的費用達到25億美元。

藥監局合規官員坎貝爾說了實話：“我們唯一能幹的就是駁回申請，但我們又不能駁回，因為我們還要（用進口仿制藥）為政府省下千百萬美元。”這時候，調查組內部吹進了一股“妖風”：“蘭伯西利潤很微薄啦，你要重罰，得先讓他們掙到錢，就得讓他們能賣出這款藥（降膽固醇的阿托伐他汀）才行啦！”“你有確鑿證據說他詐騙嗎？沒有就趕緊讓人家上市啦！”多麼荒唐的邏輯！立普妥品牌藥全球年銷售額超過100億美元。蘭伯西的律師德希穆克說：“這種藥的利潤太誘人了，就像一個美女，不是你老婆，在你面前脫光了衣服，男人是很難拒絕的——這怎麼能拒絕呢？”於是，美國藥監局對蘭伯西扔出了“蘿卜加大棒”：執行“申請誠信政策”，但只針對其中一家工廠。如果他們可以把制藥轉到其他工廠，提交全新數據，照樣可以出口到美國。蘭伯西長舒了一口氣，他們立即表示，我們要采購輝瑞的有效成分來制作這款藥，並且把工廠轉移到位於美國新澤西的高標准工廠。美國藥監局聞之大喜，開了一路綠燈。他們即將宣布蘭伯西通過阿托伐他汀申請的消息。但就在這時，他們發現自己已經進了蘭伯西的圈套。蘭伯西告知，阿托伐他汀的有效成分要改在印度旁遮普邦生產，而不是從輝瑞采購。藥監局緊急跑到這家工廠去視察，結果在工廠正中央發現了一台碎紙機，廠方正在銷毀多個批次的生產記錄。現在，批不批？最後，在重重壓力之下，調查員給出了一個滑天下之大稽的結論：“廠是家壞廠，但咱就是說，它有可能做出好藥來。”The plant was bad,but it could likely make a good drug.2012年，在阿托伐他汀在美國銷售了10個月以後，蘭伯西向美國藥監局坦白了一項“失誤”：美國患者買到的幾百萬枚藥片裡，其中一部分布滿了藍色的碎玻璃碴。兩個調查員來到了這家工廠，當然，美國跟蘭伯西的人已經“打好了招呼”。他們沒有看到現場，只是通過一張照片，看到一個反應釜上方的藍色玻璃保護罩碎了一塊，碎得“極其規整”，就像有人用錘子敲下來一塊。蘭伯西再次糊弄了他們。在美國，如果藥品原料污染嚴重，不能再用，調查員要親眼看著它被銷毀。二人向領導報告，申請參觀印度人銷毀的許可。但藥監局主任說：沒必要。二人幾乎100%相信：蘭伯西肯定會把這批污染原料再次拿出來銷售的。最終，在2013年，美國司法部宣布，蘭伯西通過第一三共支付5億美元的“和解金”，為它所犯下的所有錯誤和罪行“買單”。這比政府最初要求的32億美元少了不少，但是已經是對仿制藥公司征收過的最高罰款。另外，蘭伯西公司沒有一個高管需要負刑事責任。

從此，美國藥監局有3名員工專職監督蘭伯西合規生產，其他什麼事情都不幹。但蘭伯西的制假販假故事結束了嗎？並沒有。2014年，美國藥監局首次嘗試“不打招呼”的突擊檢查。結果他們看到，幾十個工人正在倒填表格日期，一本筆記本上列好了工人需要在檢查組來之前偽造好的文件。更讓人震驚的是，他們看到樣品儲藏室的窗戶關不上，因為窗戶被外面的垃圾堆頂住了，屋裡飛滿了蒼蠅。最後的報告裡寫著：“蒼蠅太多，數不過來。”其他調查員在無菌車間裡看到過大批鳥類出沒，還看到過一條蛇盤踞在設備旁邊。而隨著一些蘭伯西高管跳槽，他們將這種“優良傳統”在新東家手中發揚光大。蘭伯西前化學家馬立克加入另一家印度藥企邁蘭。過去幾十年，邁蘭被認為是印度藥企的標杆。

但是2013年，美國藥監局在邁蘭一家生產無菌注射劑的工廠裡看到了這些：一條傳送帶上放著打開的藥瓶，旁邊是一根用過的拖把。技術員的手套有碎屑剝落和小孔，裝手套的盒子裡有被壓扁的昆蟲。設備關鍵零部件沒有儲存在無菌區域，使用前也不會消毒。他們不會刪掉不好的數據，那樣會留下痕跡，而是主動讓系統崩潰，比如拔掉牆上的電腦插頭。如果檢測數據出了問題，他們不發郵件，而是打電話，抽一個人去動一下數據，然後數據就好看了。這家工廠除了生產仿制藥，還為輝瑞和葛蘭素史克生產有效成分。經統計，在199個批次的藥物中，119個批次可能受到手套碎屑掉落的影響而被召回。但公司隨後聲稱，在這些藥中沒有發現顆粒。在馬立克的英明領導下，邁蘭在印度海德拉巴的研發中心變成了一個數據造假中心，各種造假方法傳播到了公司在印度的各家工廠。而比蘭伯西更厲害的是，邁蘭後台更硬。他們的CEO是美國參議員的女兒，他們維護美國政府部門關系的高級副總裁，正是美國前藥監局官員奧托。從2012到2018年，美國藥監局調低了112次視察印度藥廠的級別，讓最終評估結果顯得不那麼嚴重。很多次“官方行動指示”的嚴重警告，變成了“自主行動指示”，也就是藥企自行整改。如果你還記得2014年的那場突擊檢查，這樣的行動其實只維持了不到一年。美國藥監局表示：“在對突擊檢查試點評估以後，我們決定中止試點。”邁蘭的一個化學家哭著對藥監局調查員貝克說：“這個行業的事情，真是太臓太臓了。”（What’s going on in the industry is very, very, very dirty.）貝克說：“那些公司即便生產了劣質產品，也不用擔心後果，因為贏家通吃，而輸家就是患者。”面對美國藥監局的“長臂管轄”，印度藥監部門是什麼態度呢？

印度藥物監管機構，中央藥品標准控制組織（CDSCO）的長官辛格博士說：“就算在工廠裡發現蒼蠅，在藥片裡摘出毛發，也不足以關掉印度藥廠。”“如果一家藥廠是給印度供貨的，還要人家遵循美國標准，那我們所有藥廠都別開門了。”“我們不承認美國的監管視察活動，我們也不受它的約束。”2014年，歐盟因發現從印度進口的700種藥物數據造假，禁止這700種藥物在歐盟銷售。但印度總理莫迪想到的不是整治國內藥企生產質量，而是游說德國總理默克爾，要她取消禁令。

小薩說：“制藥業是印度制造業在全球舞台上展示的唯一一個成功的故事。為此，它拒絕收緊監管。”但這個國家甚至沒有一個全國各州已批准的所有藥物的簡單數據庫。在印度有一句諺語：“我們不建立體系，我們想辦法繞過體系。”這樣做的人不僅不會被鄙視，還會被印度人誇一句“Jugaad”（隨機應變）。幫小薩打官司的律師貝亞托說：“從2007年開始，我們家就定了一條死規矩，無論要多花多少錢，都不再吃海外生產的仿制藥。”但是大部分國家，大部分人，還完全沒有這種意識——或者說，沒有這麼厚的荷包。在美國，真正關心藥品安全的部門，沒有最高的處置權力，還被各種勢力捆住手腳；手握大權的人，最關心的不是藥物好不好，而是有沒有藥；全世界最發達的國家，一個把外交穩定看得比人民生命健康看得更重的國家，最終讓一個“便宜壓倒一切”的國家承擔了它本不配承擔的全球藥品生產責任。

這就是印度仿制藥的真相。2016年，新加坡國際法庭裁定蘭伯西背後的辛格家族向第一三共支付5.5億美元的法律賠償。2019年10月，馬爾文德在印度被捕，原因是他和他的兄弟希文德涉嫌74億盧比的欺詐案。但很顯然，這個騙局的范圍早已超過了一家公司，扳倒了蘭伯西，還有千百家印度藥企，正迫不及待地收割全球患者的韭（xing）菜（ming）。04美國的很多醫生發現，如果給患者開仿制藥不見效或者出現明顯副作用，一旦用上品牌藥，患者立即好轉。杜尼爾大夫是個精神科醫生，他知道仿制藥有效成分不達標，所以他只能增加劑量。有一種藥叫氟哌啶醇，品牌藥2.5毫克劑量即可見效，但是為了治療一個15歲的男孩，杜尼爾開出了常規劑量的10倍，本來足以讓男孩昏迷。但結果是患者服藥以後，仍然“笑嘻嘻的”。哈佛大學科學家梅森對36種立普妥仿制藥進行檢測，結果發現其中33種藥的雜質，足以使藥物失效。第三世界國家，那些監管松松垮垮的地方，成了印度仿制藥企傾銷最劣質產品的重災區。2012年加納藥品管理局對催產素和麥角新鹼做了檢測，這兩種藥用來防止產後大出血。結果全部的麥角新鹼藥片和超過半數的催產素都不合格，要麼不含有效成分，要麼沒通過無菌檢測，而這些藥全部來自印度。它們治療的可是產後出血的婦女啊！還有一個更嚴重的危害是我們大多數人絕對想不到的。就是仿制藥與耐藥性的隱秘關系。我們知道抗生素不能濫用，否則容易產生耐藥性，培養超級細菌。

但劣質仿制藥也會加重人體的耐藥性。因為這些藥雖然不含足量的有效成分，但是這些成分足夠殺死弱小的微生物，然後“篩選”出那些強大的留下，繁殖，創造新一代病原體。

這些存活的微生物甚至能夠反過來，抵擋那些“好藥”的藥效。2018年，波士頓大學的扎曼博士發表研究，證明了常用抗生素利福平，如果生產不當，就會降解，生成雜質“醌式利福平”。把細菌放進這種雜質裡，細菌就會變異，抵御利福平和其他藥物。萬幸的是，中國不是印度傾銷仿制藥的主要市場。根據印度藥品出口促進委員會的年度報告，2021至2022財年，印度對華醫藥出口占其整體出口的1.4%，美國還是印度藥品的最大出口國。2022年夏天，岡比亞70多名兒童服用印度一款止咳藥後死於腎衰竭。2022年12月底，烏茲別克斯坦19名兒童在喝了印度生產的Dok-1 Max糖漿後死亡，其中包括1名1歲兒童。在美國藥品監管體系的蔭蔽之下，印度仿制藥還在繼續禍及全世界。從2018年至今，我們談了很多產業的“國產替代”。從芯片到液晶面板，從飛機到汽車，很多時候講“替代”，是因為我們要謀發展。而藥的“國產替代”，是為了求生存。只有中國人能夠監管到位的仿制藥藥廠和藥品，才可能是值得我們托付的。我們努力追求藥品的國產替代，提倡“中國制造”，不光是為了給國家省錢、給老百姓省錢，為了醫療物資的供應鏈安全，更是為了14億中國人的性命和健康。物競天擇，犯了錯的人，就應該讓他們付出代價。如果藥品流通全球化的結果，就是無法問責、追責，就是城門失火殃及池魚，就是惡有善報，那麼這樣廉價而偽善的全球化，有何意義？