保险相关: 解析大全·美国医疗保险的天价之谜

3 公开市场的医疗保险—奥巴马医保

如上所述，有全职工作并且薪资达到一定水平的美国人和他们的家庭成员一般会通过雇主获得医疗保险。65岁以上，有10年以上工作绩点的美国人一般会获得联邦政府提供的联邦医保。而低收入者和残疾人则可以获得由联邦政府和州政府联合提供的低收入医保（白卡）。

那么，哪些没有全职工作（因此不能获得雇主提供并补贴的医疗保险），年龄不到65岁，而收入又高于低收入医保（白卡）条件的人群来说，他们的医疗保险就只能在“公开的市场上“去购买了。这就是2014年通过的“可负担的医疗计划”（ACA，俗称“奥巴马医保”）主要涵盖的人群。当然，有一些选择提前退休的人，也会在公开市场购买医疗保险。

不过，公开市场的医疗保险虽然冠有“可负担性”的名头，实际上还是很贵的，而且可能涵盖的医疗项目也不是那么全面。因此，选择在到65岁前退休的美国人并不多，除非雇主提供提前退休后的医疗保险（这种雇主现在很少了）。这也是许多非美国人有“美国退休年龄为65岁”这个错误认知的来源：）。

2014年通过的”Affordable Care Act （ACA，又称“奥巴马医保计划”），在当时号称“历史性”, 因为它第一次为美国社会中的这一个“中间群体”提供了可以负担的医保福利。

这个法案通过这前，很多没有正式工作，但又有一些收入因此不能拿到白卡的美国人会选择不购买医保，有病就去急诊室，也造成了很多医疗体系的问题。另外，这个法案规定保险公司不能以“先前就有的疾病”(pre-existing conditions)为由拒绝为参保人员提供保险计划，也为许多美国人能够获得可负担的医疗保险有很大的帮助。

从下图可以看出，参加ACA计划的美国人，从2014年的8百万，增长到了2025年的2千四百万，十年中增加了三倍（tripled in 10 years)。而ACA参与人数的增长最快的是在2022-2025年这四年中，差不多增加了一倍。

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而参加ACA保险计划人数在过去四年加倍增长的主要原因，是2021年疫情后拜登政府主导通过的 “ American Rescue Plan ”（“拯救美国计划“）中加入的给参加ACA保险计划的公民提供的额外补助计划（enhanced subsidies ）。

2022年通过的“降低通胀计划”（Inflation Reduction Plan)又加强了ACA 费用补助，进一步增加了ACA计划的参与度。但这个即将于2025年底过期的ACA补助计划受到2025年再次当选总统的川普和他领导的共和党成员们的强烈反对。川普2025年一月重新入主白宫后，就誓言要结束这个补助计划。这也是这次政府关门的争执中，两党争议最大，影响面最广的一个议题。

Enrollment Growth in the ACA Marketplaces | KFF

那么，ACA 公开市场上的医疗保险一般价格如何呢？和雇主提供的保险相比又有些什么不同呢？下图是KFF提供的一个相关趋势比较。

可以看出，ACA 的个人计划平均月费用在该法案通过的最初几年，比雇主提供的保险计划平均月费用要低不少，但最近几年差距已经越来越小。而值得注意的是，两者在过去十年都是一直上升的，ACA的医保计划月费用增长了150% (1.5倍),从 2014年的平均每月 $215 一路上涨到2024年的每月 $540 。雇主提供的保险计划则在同期上涨了82%（从2014的每月 $321 to 2024年的每月$587）。