女子患腦膜瘤雙目失明,15萬理賠防癌險被拒!
醫療記錄顯示，台女士的腫瘤已“侵犯腦實質”，病理診斷為“符合WHO2級”，術後台女士選擇保守治療，未進行放化療。
>>理賠被拒——
申請理賠防癌險
保險公司稱“放化療後可以理賠”
台女士申請理賠後，保險公司賠付了重大疾病險3萬元，但拒絕防癌險15萬元賠付，稱“不符合惡性腫瘤條款”。其愛人表示，保險公司曾提出“需完成放化療才予賠付”，但家屬認為該要求超出合同約定。
“防癌險條款中並無放化療前提，且WHO2級腦膜瘤屬於低度惡性，2014年老版條款中沒有將WHO2級排除在外，應屬理賠范圍。”其愛人強調，2020年新版重疾險雖將交界性腫瘤排除，但台女士保險合同簽訂於此前，應適用舊條款。
2025年1月4日，台女士一家向中國人壽保險再次申請理賠，但於2025年1月6日被拒，拒賠原因為“你所申請的腦膜瘤，在國壽附加防癌兩全保險合同中未到達重疾賠付標准”。
隨後，台女士一家又向銀保監會反映此事，銀保監會介入後，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司理賠員於2025年3月12日回電，但仍拒賠，通話錄音顯示，對於台女士一家要求保險賠付的要求，理賠員稱“等病人開始放化療後，您重新報案，就可以正常理賠。”
“我愛人的病很嚴重，因病失明已失去生活自理能力，她的身體已經不支持放化療了。”台女士愛人表示，對於中國人壽保險稱“放化療才能理賠”的要求感到難以理解。
>>律師說法——
對格式條款有爭議時
保險公司應作出有利於被保險人的解釋
知名公益律師、陝西豐瑞律師事務所高級合伙人朱長江分析稱，本案的核心爭議在於台女士所患的WHO2級腦膜瘤（交界性腫瘤）是否符合防癌險的賠付標准，以及保險公司增設“需完成放化療”的理賠條件是否合法合理。
朱長江表示，根據WHO分級，腦膜瘤1級為良性，3級為惡性，2級屬於交界性腫瘤（潛在惡性）。防癌險通常僅保障“惡性腫瘤”（即癌症），而交界性腫瘤是否屬於保障范圍需依據合同條款對“惡性腫瘤”的定義。若條款未明確排除交界性腫瘤，根據《保險法》第31條，對格式條款有爭議時，應作出有利於被保險人的解釋，保險公司以“未達惡性腫瘤標准”拒賠可能缺乏直接依據。若條款以病理診斷為賠付標准，部分防癌險要求“組織病理學確診為惡性腫瘤”，而交界性腫瘤可能不符合此標准，能否賠付還需結合台女士的具體病理報告進一步判斷。
他指出，台女士的防癌險條款中若未明確要求“完成放化療”，則保險公司增設該條件涉嫌單方變更合同內容，違反《保險法》第16條規定的誠信原則。此外，台女士術後身體已無法承受放化療，該要求顯失公平，可能被法院認定為無效。
他強調，若台女士的保單未明確排除交界性腫瘤，且保險公司無法證明放化療為合同約定條件，則其拒賠行為可能被法院認定為不合理，台女士有望通過訴訟獲得賠付。
>>起訴維權——
家屬已向法院提起訴訟
業內人士提醒購買疾病險需做好“六注意”
4月22日晚7時許，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司向華商報大風新聞作出回應，台女士親友已選擇法律途徑維權，保險公司也支持，“以照法院的判決為准。”保險公司相關工作人員說。台女士親友表示，目前訴訟材料已提交法院。
業內人士提醒，消費者購買疾病險時應重點關注條款對疾病定義、分級的約定，尤其是良惡性界限模糊的腫瘤類別。對於保險公司而言，此類糾紛亦反映出條款精細化與消費者告知義務的平衡難題。
該業內人士建議，民眾在購買保險前應做到以下幾點：
1.細讀條款，緊盯“疾病定義”。重點查看合同中“保障范圍”“免責條款”，尤其是癌症、心腦血管等疾病的具體醫學標准如腫瘤分級、治療方式要求。警惕“需持續惡化”“必須接受某類治療”等隱性門檻，避免“確診即賠”的誤解。
2.優先選擇“疾病定義鎖定”產品。投保時確認條款是否寫明“疾病定義以合同簽訂時為准”，防止保險公司後續單方修改標准。
不錯的新聞，我要點贊
還沒人說話啊，我想來說幾句
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保險公司稱“放化療後可以理賠”
台女士申請理賠後，保險公司賠付了重大疾病險3萬元，但拒絕防癌險15萬元賠付，稱“不符合惡性腫瘤條款”。其愛人表示，保險公司曾提出“需完成放化療才予賠付”，但家屬認為該要求超出合同約定。
“防癌險條款中並無放化療前提，且WHO2級腦膜瘤屬於低度惡性，2014年老版條款中沒有將WHO2級排除在外，應屬理賠范圍。”其愛人強調，2020年新版重疾險雖將交界性腫瘤排除，但台女士保險合同簽訂於此前，應適用舊條款。
2025年1月4日，台女士一家向中國人壽保險再次申請理賠，但於2025年1月6日被拒，拒賠原因為“你所申請的腦膜瘤，在國壽附加防癌兩全保險合同中未到達重疾賠付標准”。
隨後，台女士一家又向銀保監會反映此事，銀保監會介入後，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司理賠員於2025年3月12日回電，但仍拒賠，通話錄音顯示，對於台女士一家要求保險賠付的要求，理賠員稱“等病人開始放化療後，您重新報案，就可以正常理賠。”
“我愛人的病很嚴重，因病失明已失去生活自理能力，她的身體已經不支持放化療了。”台女士愛人表示，對於中國人壽保險稱“放化療才能理賠”的要求感到難以理解。
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對格式條款有爭議時
保險公司應作出有利於被保險人的解釋
知名公益律師、陝西豐瑞律師事務所高級合伙人朱長江分析稱，本案的核心爭議在於台女士所患的WHO2級腦膜瘤（交界性腫瘤）是否符合防癌險的賠付標准，以及保險公司增設“需完成放化療”的理賠條件是否合法合理。
朱長江表示，根據WHO分級，腦膜瘤1級為良性，3級為惡性，2級屬於交界性腫瘤（潛在惡性）。防癌險通常僅保障“惡性腫瘤”（即癌症），而交界性腫瘤是否屬於保障范圍需依據合同條款對“惡性腫瘤”的定義。若條款未明確排除交界性腫瘤，根據《保險法》第31條，對格式條款有爭議時，應作出有利於被保險人的解釋，保險公司以“未達惡性腫瘤標准”拒賠可能缺乏直接依據。若條款以病理診斷為賠付標准，部分防癌險要求“組織病理學確診為惡性腫瘤”，而交界性腫瘤可能不符合此標准，能否賠付還需結合台女士的具體病理報告進一步判斷。
他指出，台女士的防癌險條款中若未明確要求“完成放化療”，則保險公司增設該條件涉嫌單方變更合同內容，違反《保險法》第16條規定的誠信原則。此外，台女士術後身體已無法承受放化療，該要求顯失公平，可能被法院認定為無效。
他強調，若台女士的保單未明確排除交界性腫瘤，且保險公司無法證明放化療為合同約定條件，則其拒賠行為可能被法院認定為不合理，台女士有望通過訴訟獲得賠付。
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家屬已向法院提起訴訟
業內人士提醒購買疾病險需做好“六注意”
4月22日晚7時許，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司向華商報大風新聞作出回應，台女士親友已選擇法律途徑維權，保險公司也支持，“以照法院的判決為准。”保險公司相關工作人員說。台女士親友表示，目前訴訟材料已提交法院。
業內人士提醒，消費者購買疾病險時應重點關注條款對疾病定義、分級的約定，尤其是良惡性界限模糊的腫瘤類別。對於保險公司而言，此類糾紛亦反映出條款精細化與消費者告知義務的平衡難題。
該業內人士建議，民眾在購買保險前應做到以下幾點：
1.細讀條款，緊盯“疾病定義”。重點查看合同中“保障范圍”“免責條款”，尤其是癌症、心腦血管等疾病的具體醫學標准如腫瘤分級、治療方式要求。警惕“需持續惡化”“必須接受某類治療”等隱性門檻，避免“確診即賠”的誤解。
2.優先選擇“疾病定義鎖定”產品。投保時確認條款是否寫明“疾病定義以合同簽訂時為准”，防止保險公司後續單方修改標准。
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