女子患脑膜瘤双目失明,15万理赔防癌险被拒!
医疗记录显示，台女士的肿瘤已“侵犯脑实质”，病理诊断为“符合WHO2级”，术后台女士选择保守治疗，未进行放化疗。
>>理赔被拒——
申请理赔防癌险
保险公司称“放化疗后可以理赔”
台女士申请理赔后，保险公司赔付了重大疾病险3万元，但拒绝防癌险15万元赔付，称“不符合恶性肿瘤条款”。其爱人表示，保险公司曾提出“需完成放化疗才予赔付”，但家属认为该要求超出合同约定。
“防癌险条款中并无放化疗前提，且WHO2级脑膜瘤属于低度恶性，2014年老版条款中没有将WHO2级排除在外，应属理赔范围。”其爱人强调，2020年新版重疾险虽将交界性肿瘤排除，但台女士保险合同签订于此前，应适用旧条款。
2025年1月4日，台女士一家向中国人寿保险再次申请理赔，但于2025年1月6日被拒，拒赔原因为“你所申请的脑膜瘤，在国寿附加防癌两全保险合同中未到达重疾赔付标准”。
随后，台女士一家又向银保监会反映此事，银保监会介入后，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司理赔员于2025年3月12日回电，但仍拒赔，通话录音显示，对于台女士一家要求保险赔付的要求，理赔员称“等病人开始放化疗后，您重新报案，就可以正常理赔。”
“我爱人的病很严重，因病失明已失去生活自理能力，她的身体已经不支持放化疗了。”台女士爱人表示，对于中国人寿保险称“放化疗才能理赔”的要求感到难以理解。
>>律师说法——
对格式条款有争议时
保险公司应作出有利于被保险人的解释
知名公益律师、陕西丰瑞律师事务所高级合伙人朱长江分析称，本案的核心争议在于台女士所患的WHO2级脑膜瘤（交界性肿瘤）是否符合防癌险的赔付标准，以及保险公司增设“需完成放化疗”的理赔条件是否合法合理。
朱长江表示，根据WHO分级，脑膜瘤1级为良性，3级为恶性，2级属于交界性肿瘤（潜在恶性）。防癌险通常仅保障“恶性肿瘤”（即癌症），而交界性肿瘤是否属于保障范围需依据合同条款对“恶性肿瘤”的定义。若条款未明确排除交界性肿瘤，根据《保险法》第31条，对格式条款有争议时，应作出有利于被保险人的解释，保险公司以“未达恶性肿瘤标准”拒赔可能缺乏直接依据。若条款以病理诊断为赔付标准，部分防癌险要求“组织病理学确诊为恶性肿瘤”，而交界性肿瘤可能不符合此标准，能否赔付还需结合台女士的具体病理报告进一步判断。
他指出，台女士的防癌险条款中若未明确要求“完成放化疗”，则保险公司增设该条件涉嫌单方变更合同内容，违反《保险法》第16条规定的诚信原则。此外，台女士术后身体已无法承受放化疗，该要求显失公平，可能被法院认定为无效。
他强调，若台女士的保单未明确排除交界性肿瘤，且保险公司无法证明放化疗为合同约定条件，则其拒赔行为可能被法院认定为不合理，台女士有望通过诉讼获得赔付。
>>起诉维权——
家属已向法院提起诉讼
业内人士提醒购买疾病险需做好“六注意”
4月22日晚7时许，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司向华商报大风新闻作出回应，台女士亲友已选择法律途径维权，保险公司也支持，“以照法院的判决为准。”保险公司相关工作人员说。台女士亲友表示，目前诉讼材料已提交法院。
业内人士提醒，消费者购买疾病险时应重点关注条款对疾病定义、分级的约定，尤其是良恶性界限模糊的肿瘤类别。对于保险公司而言，此类纠纷亦反映出条款精细化与消费者告知义务的平衡难题。
该业内人士建议，民众在购买保险前应做到以下几点：
1.细读条款，紧盯“疾病定义”。重点查看合同中“保障范围”“免责条款”，尤其是癌症、心脑血管等疾病的具体医学标准如肿瘤分级、治疗方式要求。警惕“需持续恶化”“必须接受某类治疗”等隐性门槛，避免“确诊即赔”的误解。
2.优先选择“疾病定义锁定”产品。投保时确认条款是否写明“疾病定义以合同签订时为准”，防止保险公司后续单方修改标准。
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好新闻没人评论怎么行，我来说几句
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保险公司称“放化疗后可以理赔”
台女士申请理赔后，保险公司赔付了重大疾病险3万元，但拒绝防癌险15万元赔付，称“不符合恶性肿瘤条款”。其爱人表示，保险公司曾提出“需完成放化疗才予赔付”，但家属认为该要求超出合同约定。
“防癌险条款中并无放化疗前提，且WHO2级脑膜瘤属于低度恶性，2014年老版条款中没有将WHO2级排除在外，应属理赔范围。”其爱人强调，2020年新版重疾险虽将交界性肿瘤排除，但台女士保险合同签订于此前，应适用旧条款。
2025年1月4日，台女士一家向中国人寿保险再次申请理赔，但于2025年1月6日被拒，拒赔原因为“你所申请的脑膜瘤，在国寿附加防癌两全保险合同中未到达重疾赔付标准”。
随后，台女士一家又向银保监会反映此事，银保监会介入后，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司理赔员于2025年3月12日回电，但仍拒赔，通话录音显示，对于台女士一家要求保险赔付的要求，理赔员称“等病人开始放化疗后，您重新报案，就可以正常理赔。”
“我爱人的病很严重，因病失明已失去生活自理能力，她的身体已经不支持放化疗了。”台女士爱人表示，对于中国人寿保险称“放化疗才能理赔”的要求感到难以理解。
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对格式条款有争议时
保险公司应作出有利于被保险人的解释
知名公益律师、陕西丰瑞律师事务所高级合伙人朱长江分析称，本案的核心争议在于台女士所患的WHO2级脑膜瘤（交界性肿瘤）是否符合防癌险的赔付标准，以及保险公司增设“需完成放化疗”的理赔条件是否合法合理。
朱长江表示，根据WHO分级，脑膜瘤1级为良性，3级为恶性，2级属于交界性肿瘤（潜在恶性）。防癌险通常仅保障“恶性肿瘤”（即癌症），而交界性肿瘤是否属于保障范围需依据合同条款对“恶性肿瘤”的定义。若条款未明确排除交界性肿瘤，根据《保险法》第31条，对格式条款有争议时，应作出有利于被保险人的解释，保险公司以“未达恶性肿瘤标准”拒赔可能缺乏直接依据。若条款以病理诊断为赔付标准，部分防癌险要求“组织病理学确诊为恶性肿瘤”，而交界性肿瘤可能不符合此标准，能否赔付还需结合台女士的具体病理报告进一步判断。
他指出，台女士的防癌险条款中若未明确要求“完成放化疗”，则保险公司增设该条件涉嫌单方变更合同内容，违反《保险法》第16条规定的诚信原则。此外，台女士术后身体已无法承受放化疗，该要求显失公平，可能被法院认定为无效。
他强调，若台女士的保单未明确排除交界性肿瘤，且保险公司无法证明放化疗为合同约定条件，则其拒赔行为可能被法院认定为不合理，台女士有望通过诉讼获得赔付。
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家属已向法院提起诉讼
业内人士提醒购买疾病险需做好“六注意”
4月22日晚7时许，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司向华商报大风新闻作出回应，台女士亲友已选择法律途径维权，保险公司也支持，“以照法院的判决为准。”保险公司相关工作人员说。台女士亲友表示，目前诉讼材料已提交法院。
业内人士提醒，消费者购买疾病险时应重点关注条款对疾病定义、分级的约定，尤其是良恶性界限模糊的肿瘤类别。对于保险公司而言，此类纠纷亦反映出条款精细化与消费者告知义务的平衡难题。
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1.细读条款，紧盯“疾病定义”。重点查看合同中“保障范围”“免责条款”，尤其是癌症、心脑血管等疾病的具体医学标准如肿瘤分级、治疗方式要求。警惕“需持续恶化”“必须接受某类治疗”等隐性门槛，避免“确诊即赔”的误解。
2.优先选择“疾病定义锁定”产品。投保时确认条款是否写明“疾病定义以合同签订时为准”，防止保险公司后续单方修改标准。
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