男未在指定医院购药保险公司拒赔

[保险相关] 男未在指定医院购药保险公司拒赔

　　近年来，越来越多的人选择购买保险给未来提供一份保障。然而，如果不够仔细谨慎，很有可能落入保险条款的“坑”。

　　近日，四川自贸区法院公布了典型金融案例，在一起（电视剧）人身保险合同纠纷案中，李某治疗淋巴癌期间，未在指定医院检查、购药，保险公司以此不符合合同条款为由拒绝赔付。法院审理认为，李某是遵医嘱外出购药、检查，并非个人错误，判决保险公司全额赔付262633元医药费。

　　案情回顾

　　男子遵医嘱外出买药保险公司因此拒绝赔付

　　法院介绍，李某在某保险公司四川分公司处投保了“国寿康悦医疗保险（A 款）”，保险金额为600000元。之后，这款保险停售，李某转投“国寿如E康悦百万医疗保险（A 款）”，保险金额为2050000元。

　　在保险期间内，李某被医院诊断为淋巴癌，住院期间以及出院后在普通药房购买药品用于癌症治疗，共产生医药费262633元。保险公司以李某未在合同约定的二级以上（含二级）医院进行治疗并购买药物为由拒绝赔付。

　　原来，李某购买的第一款保险只规定“药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品”，但是第二款保险中增加了“在医院药房购买”的内容。

　　法院审理认为，增加内容实质上减轻或免除了保险人的责任，系免责条款。然而，在李某转投保时，保险公司却未作提示和明确说明,该条款不产生效力。

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　　此外，李某在医院外检查、买药也是有充分理由的。由于李某就诊的医院对用于其治疗的处方药品库存不足，同时无相应的检查器械，他只能遵医嘱外出购买案涉处方药品、进行检查，相关责任并非李某过错所致。

　　综合以上理由，法院判决保险公司赔付李某因治疗案涉疾病产生的医药费共计262633元。

　　法官说法

　　保险公司应履行免责条款提示、说明义务

　　承办法官介绍，近年来，各保险公司为了满足人们日益增长的保险服务需求，开发了大量各式各样的保险产品。这些产品为人们提供了多元的投保选择，同时也为保险公司与投保人之间的利益平衡埋下了更为复杂的伏笔，其中最为关键的就是对保险合同中的免责条款作出公正的理解与适用。

　　“本案系保险合同免责条款适用的一起典型案例。”承办法官说。该案的审判有利于彰显《保险法》平衡投保人与保险公司利益的立法价值，更有利于引导保险公司全面履行免责条款适用的提示、说明义务，为构建健康、有序、法治的保险市场环境做出了充分贡献。

　　他进一步解释，本案将《保险法》对于投保人权利保护侧重的抽象立法价值，通过司法裁判的方式凝结为具体的，可直接使用的裁判规则，这对于引导保险公司依法合理设置保险合同中的免责条款具有重要意义，有利于以司法之力治理保险行业免责条款设置的乱象，更利于体现司法对投保人尤其是重症患者的强大保护力度，充分彰显了人民司法公正度与温度的深度融合。