急性應激障礙的臨床研究新進展（DSM-5新標准）

2015-11-17 18:50:23

文章內容

急性應激障礙的臨床研究新進展（DSM-5新標准）

鄧明昱博士

美國東西方健康科學學院心身醫學教授，美國紐約

【摘要】急性應激障礙（ASD）又稱為急性應激反應（ASR），是對恐怖或創傷事件產生的心理反應。ASD以急劇、嚴重的創傷事件作為直接原因，患者在受刺激後立即（1小時之內）發病。ASD的常見症狀是麻木；情感分離；緘默；現實感喪失；人格解體；心因性遺忘；對經歷的創傷事件和思想的重新體驗、做夢和閃回；對事件的回避。在這段時間裡，患者存在著焦慮症狀和至少一個基本功能的損害。症狀至少持續3天，最多不超過4周；並發生於創傷事件之後的4周之內。

美國精神病學會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）。DSM-5對ASD的診斷標准進行了新的修訂。近年來，對ASD的臨床研究成為精神病學、心身醫學和臨床心理學的熱點。根據DSM-5的標准和新的臨床研究成果，本文對ASD的病因和發病機制、臨床表現、診斷標准、心理評估、診斷和鑒別診斷、治療、預防和預後進行了分析。

【關鍵詞】急性應激障礙；DSM-5；臨床研究

New Progress of ClinicalResearch to Acute StressDisorder

(DSM-5 Update)

DENG MingYu, M.D., Ph.D.

Prof. of Psychosomatic Medicine, the American CollegeofEast-west Health Science, New York, USA

[Abstract] Acute stress disorder (ASD)also called acute stress reaction(ASR) orpsychological shock. It isa psychological conditionarisingin response to a terrifying or traumatic event. ASD’s directcause is sharp andsevere traumatic event. Patient immediately ariseillness (within 1 hour) afterthe onset of stimulation. Commonsymptoms that sufferers of ASD experienceinclude:numbing; emotional detachment; muteness;serialization; depersonalization; psychogenic amnesia;continuedre-experiencing of the eventvia thoughts, dreams,and flashbacks;and avoidance of any stimulationthat remindsthem of the event. During this time,they must have symptomsof anxiety, and significantimpairment in at least one essential areaoffunctioning. Symptoms last for a minimum of 3days, and a maximum of 4weeks, and occur within 4 weeks of theevent.

American Psychiatry Association (APA) has published(DSM-5) in 2013.DSM-5 have updated diagnostic standard of ASD. Inrecent years, clinicalresearch on ASD has become a hotspot inpsychiatry, psychosomatic medicine andclinical psychology fields.According to update of DSM-5 and new achievement ofclinicalresearch, this paper has analyzed to etiology andpathogenesis,clinical manifestations, diagnostic criteria,psychological assessment, diagnosisand differential diagnosis,treatment, prevention and prognosis of ASD.

[Key words] ASD, DSM-5, Clinicalresearch

1.引言

急性應激障礙（acute stressdisorders，ASD)，又稱為急性應激反應（acutestressreaction)，以往稱為急性心因性反應。是指由於突然而來且異乎尋常的強烈的創傷事件所引起的一過性精神障礙。

“急性應激反應”最早是由沃爾特·坎農在1920年描述的一種動物實驗理論，認為是動物交感神經系統應對威脅的總體排放。ASD作為一個診斷類別，在美國《精神障礙診斷與統計手冊第四版》（DSM-IV）和《國際疾病分類第10版》（ICD-10）均有列出。

ASD以急劇、嚴重的創傷事件作為直接原因，患者在受刺激後立即（1小時之內）發病，表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本病發作急驟，經及時治療，預後大多良好，精神狀態可完全恢復正常。

ASD出現與否以及嚴重程度不僅與應激事件有關，而且與個體的人格特點、對應激源的認知和態度、應對方式以及當時軀體健康狀態等因素密切相關。對急性應激障礙的了解，不僅要觀察其臨床表現和疾病過程，還要分析發病的主要有關因素，以便采取有效的防治措施。本病可發生於任何年齡，但多見於青年人。多數報道指出，男女患者接近，兩性患病率在統計學上無明顯差異。

2.病因和發病機制

決定急性應激障礙的發生發展、病程和臨床表現的因素有：生活事件和生活處境，如劇烈的超強精神創傷或生活事件，或持續困難處境，均可成為直接病因；社會文化背景；人格特點、教育程度、智力水平，以及生活態度和信念等。強烈或持久的精神刺激因素是導致本病發生的直接原因。這些因素既可以是火災、地震、交通事故、親人死亡等，也可以是持久而沉重的情感創傷，如家庭不睦、鄰裡糾紛、工作嚴重挫折、長期處於外界隔離等。當精神刺激因素達到一定的強度，超過個人的耐受閾值，即可造成強烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產生一系列精神症狀。

2.1 應激源

突如其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災難是發病的直接因素，應激源對個體來講是難以承受的創傷性體驗或對生命安全具有嚴重的威脅性。應激源為多種多樣，基本上可分為下列幾項：

2.1.l 嚴重的生活事件

如嚴重的交通事故；親人突然死亡，尤其是配偶或子女；遭受歹徒襲擊或家庭財產被搶劫等創傷性體驗。

2.1.2 重大的自然災害

如強烈地震；特大山洪暴發；大面積火災或等威脅生命安全的傷害。

2.1.3 戰爭

據有關報道，當交戰雙方進行短兵相接的激烈戰斗中，由於遭受炮擊、轟炸，甚至白刃戰的恐俱體驗，戰斗中的士兵有的可能發病。

2.1.4隔絕狀態

被關進集中營，身受酷刑虐待，有的可發生精神障礙，拘禁性精神障礙較常見。

2.2 個體因素

上述各種創傷性應激源，無疑是ASD發病的關鍵所在。可事實上並非大多數遭受異乎尋常應激的人都會出現精神障礙，而只是其中少數人發病。這就表明個體易感性和對應激應付能力方面有一定的差異。

應激因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，還與個人當時的健康狀態及造成內心沖突的嚴重程度有關。前者如慢性軀體疾病、月經期、產褥期、過度疲勞等，後者又與病人的心理社會背景，如所受教育、愛好、願望、價值觀念等有關。有家族精神病遺傳史及個人易感素質者，在遭受強烈刺激時，較易發生本病。

對於不同的創傷事件，ASD發生率也有很大不同。因此，在分析具體病例時，要把應激源的性質、嚴重程度、當時處境和個性特點等進行綜合性分析及考慮。此外，整個機體健康狀況也有關系，若同時存在軀體重病或器質性腦病，急性應激反應發生的危險性可能隨之提高。

2.3 發病機制

對ASD 發病機制的解釋，多數研究者認同分離理論：人們通過抑制對創傷體驗的覺察而回避創傷體驗，從而把創傷導致的消極情感後果減至最小。具體地說，首先，創傷分離損害了創傷體驗的編碼；其次，創傷分離阻止了被編碼的創傷記憶的提取（Harvey& Bryant,2002）。許多研究為分離理論提供了實證依據。

Kaplan將應激的反應後果歸納為3期：第1期為沖擊期，當個體遭受應激後，處於一種“茫然”休克狀態，表現為一定程度的定向力障礙和注意分散，一般持續數分鍾到數小時，這就是本病急性期臨床症狀的主要發生機制；第2期以明顯的混亂、模棱兩可及變化不定為特點，並伴有情緒障礙，如焦慮、抑郁、易激惹等表現；第3期為長期的重建和再度平衡。應激反應可出現兩種結果：即一方面為功能的增強及水平的改善；另一方面為心理的、軀體的或人際關系之間的障礙，並可能轉為慢性化。

按照巴甫洛夫學派的論點認為，急劇超強的應激作用於高級神經活動過程，可以導致興奮、抑制和靈活性的過度緊張及相互沖突，中樞神經系統為了避免進一步的損傷或“破裂”，則往往產生超限抑制。這種超限抑制屬於保護性抑制，在抑制過程的擴散中，中樞神經系統低級部位的功能，包括一些非條件反射就會脫抑制而釋放出來，這就產生了皮質與皮質下活動相互作用的異常形式。在臨床上可表現為一定程度的意識障礙，精神運動性興奮或精神運動性遲滯狀態，無目的的零亂動作和不受意識控制的情緒障礙等。

Moulds 和Bryant（2002）在研究中采用定向遺忘范式，要求ASD 被試、經歷創傷事件的非ASD被試、未經歷創傷事件的被試對創傷關聯詞、積極詞和中性詞按照指導語的要求進行遺忘或記憶，以比較他們的編碼方式。結果，與非ASD 被試相比，ASD 被試較少回憶出要求遺忘的創傷關聯詞，這表明ASD 個體對創傷相關信息的編碼存在缺陷，對創傷相關信息具有優先遺忘的傾向。後來，Moulds 和Bryant（2005）采用定向遺忘范式中的項目法考察了ASD 被試對創傷相關信息的提取模式。結果發現，ASD 被試較少回憶出指定遺忘的創傷詞；同時，ASD 被試較少識別出要求記憶的積極詞，較少回憶出要求遺忘的積極詞。這意味著，ASD被試提取創傷相關信息和積極信息的能力受到破壞和抑制。

Harvey 和Bryant（1999c）要求被試敘述其對交通事故的創傷記憶，錄音後按照組織的紊亂性、內容的分離性和知覺到的威脅感對所述內容進行編碼。結果表明，與非ASD 被試相比，ASD 被試在敘述中表現出更多的組織紊亂和內容分離。這說明，ASD 被試對他們記憶內容的組織缺乏一致性，ASD被試在接通和組織他們的創傷記憶時存在困難，因為較差的組織結構會削弱記憶的提取。Harvey 等人（1998）通過自傳記憶測驗，考察了被試在積極詞提示或消極詞提示條件下的自傳記憶，結果顯示，與非ASD 被試比較，ASD 被試較少提取了與交通事故創傷相關的具體記憶。Kangas 等人（2005d）對癌症患者的自傳記憶進行了研究，結果發現，相對於非ASD 被試，ASD 被試提取了較少的具體記憶。近期一項對遭受暴力侵害個體的自傳記憶研究

也表明，與非ASD 組比較，在創傷2 周後，ASD組被試報告了較少的創傷相關的具體記憶（Kleimet al.,2008）。由上可見，ASD 被試對創傷相關的具體記憶的提取存在缺陷，即ASD 被試的創傷記憶具有過度概括化傾向（Moore& Zoellner, 2007; Kleim et al.,2008）。

2.4ASD 的腦機制研究

Osuch 等人（2008）首次用正電子斷層掃描技術考察了急性應激期內創傷個體的神經生理反應。Osuch等人（2008）分別在靜息、接受創傷材料提示、接受中性材料提示3 種狀態下對被試進行掃描。結果發現，在靜息狀態下，與健康控制組被試比較，創傷組被試顯示出局部腦血流量（regionalcerebral blood flow,rCBF）在右內側前額葉皮層/前部扣帶回的高灌注（hyperperfusion），在右側杏仁核的灌注不足（hypoperfusion）；對於創傷組被試，與接受中性提示材料的反應相比，創傷提示導致了局部腦血流量在雙側杏仁核/嗅旁皮質的減少。創傷組被試局部腦血流量變化的功能連通性分析（functionalconnectivityanalyses）表明，發生在聽取創傷提示時的杏仁核、嗅旁皮質和右內側前額葉皮層/前部扣帶回之間的功能交互作用可能是創傷個體出現ASD及其適應或恢復的神經基礎。

Tsolakidou 等人（2008）發現神經可塑基因（neuroplasticitygenes）在大鼠海馬區的急性應激調節作用。這些發現對於ASD 個體的腦機制研究將具有一定的啟發作用。

3.臨床表現

急性應激障礙是遭遇創傷性事件後的一過性狀況，一般在應激性事件後幾分鍾至幾小時出現症狀，臨床表現有較大的變異性。主要表現為有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮或精神運動性抑制，行為有一定的盲目性。該病病程短暫，一般幾小時至一周內症狀消失，最長不超過一個月。恢復後對病情可有部分或大部分遺忘，預後良好。

主要的臨床表現為：

3.1 創傷事件為直接原因，急性起病

在遭遇創傷事件後立刻（1小時之內）發病。表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本障礙常可伴驚恐性焦慮的自主神經系統症狀，如心動過速、出汗、臉面朝紅、呼吸急促等。上述症狀多為混合出現，但也可單獨出現。典型的急性應激障礙可出現表情呆滯，處於茫然狀態，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態，稱為心因性木僵。歷時數分鍾或數小時恢復正常，或進入意識朦朧狀態，可出現定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事後不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態。

3.2 心因性木僵狀態

臨床主要表現為以精神運動抑制性為主，目光呆滯，表情茫然，情感遲鈍，呆若木雞，不言不語，呼之不應，對外界刺激毫無反應，呈木僵狀態或亞木僵狀態。此型歷時短暫，多數持續幾分鍾或數小時或數天，但不超過一周，大多有不同程度的意識障礙。有的可轉入興奮狀態。

3.2 心因性意識模糊狀態

主要表現為定向障礙，對周圍環境不能清楚感知，注意力狹窄。患者在受精神刺激的情感體驗中，緊張、恐懼，難以進行交談，有自發言語，但缺乏條理，語言凌亂或不連貫，動作雜亂，無目的性，偶有沖動。有的可出現片段的心因性幻覺。約數小時後意識恢復，事後可有部分或全部遺忘。

3.3心因性興奮狀態

臨床表現為精神運動性興奮為主，伴有強烈情感反應，情緒激越，情感爆發，有時有沖動傷人，毀物行為。此行歷時短暫，一般在一周內緩解。

3.4亞型——急性應激性精神病

有的病人因強烈和持續一定時間的心理創傷直接引起精神病性障礙。稱為“急性應激性精神病”，也成為“反應性精神病”。這是急性應激障礙的一種亞型。其表現以妄想或嚴重情感障礙為主，症狀內容與應激源密切相關，較易被人理解。本障礙急性或亞急性起病，歷時短暫。經適當治療，預後良好，恢復後精神正常，一般無人格缺陷。

JohnBriere等（2006）將該類障礙命名為“短暫精神病性障礙”（briefpsychotic disorder with marked stressor,BPDMS）。BPDMS是指在創傷發生的一個月之內，出現以精神病性症狀為主，導致行為紊亂的精神障礙，一般歷時短暫（不超過1個月），沒有器質性病因證據。可以用BPDMS診斷篩查表進行篩查。

在DSM-5中，短暫精神病性障礙為另一個疾患的診斷，不包括在急性應激障礙中。

3.5 強烈的病理情緒反應

急性應激障礙的病人，在強烈的精神刺激作用下，出現情緒低落、抑郁、憤怒、悔恨、沮喪、絕望、自責自罪，嚴重時有自殺行為；並有失眠、噩夢多、疲乏，難以集中注意力，對生活缺乏興趣，對未來失去信心，但無精神運動抑制現象。症狀缺乏晨重夜輕的變化，情感和行為多能為旁人所理解，與外界接觸尚好，稱為急性心因性抑郁狀態。少數病人在強烈的精神刺激作用下，出現情緒興奮、欣快、言語增多，並有誇大特點，內容與精神因素有關，易被人理解，有時亦可出現傷人、毀物行為，多數伴失眠，稱為心因性躁狂狀態。

3.6 發病迅速，病程不超過一月

急性應激障礙，一般在異乎尋常的應激源的刺激下幾分鍾內就可以出現，多在1小時內發病。如果應激性環境消除可在2～3天內（常可在幾小時內）症狀迅速緩解。如果應激源持續存在或具不可逆轉性，症狀一般可在2～3天後開始減輕。通常在一周內可緩解，一般不超過一個月，預後良好。

如果處理不當，症狀持續超過一個月，可有20%-30%的人由急性應激障礙轉為創傷後應激障礙（PTSD），長期存在痛苦，難以矯治。

4.診斷標准

DSM-5關於急性應激障礙的診斷標准：

A. 患者以下述一種（或多種）方式接觸於真正的或者被威脅的死亡，嚴重損傷，或性暴力等創傷事件。

1. 直接經歷創傷事件。

2. 親眼目睹發生在他人身上的創傷事件。

3. 獲悉關系密切的家庭成員或關系密切的朋友接觸於創傷事件。

4. 反復經歷或極端接觸於創傷事件中的惡性細節中（如，急救人員收集屍體殘骸、警察反復接觸虐待兒童的細節）。注：此標准不適用於通過電子媒體、電視、電影或圖片的接觸，除非這種接觸與工作相關。

B. 在經歷創傷性事件之後，患者滿足以下5個類別的任一類別：侵入性記憶，負性心境，分離，回避及喚起。並有下列9條（或更多）的症狀，在創傷事件發生後出現或加重。

B-1侵入性記憶的症狀：

1. 創傷事件反復的、非自願的和侵入性的痛苦記憶。

注：兒童可能通過反復玩與創傷事件有關的主題或某些方面的內容來表達。

2. 反復做內容和（或）情感與創傷事件相關的痛苦的夢。

注：兒童可能做可怕但內容不熟悉的夢。

3. 分離性反應（如，閃回），個體的感受或舉動好像創傷事件正在重現（這種反應可能連續地出現，最極端的表現是對目前的環境完全喪失意識）。

注：兒童可能在游戲中重演特定的創傷。

4. 暴露於作為此創傷事件的象征或類似的內心或外界跡象時，產生強烈或長期的心理痛苦或典型的生理反應。

B-2 負性心境的症狀：

5. 持續性地難以體驗到積極情感（如，不能體驗到快樂、滿足或愛的感受）。

B-3 分離症狀：

6. 對自身真實感或周圍環境的意識發生改變（如，從旁觀者的角度來觀察自己，處於恍惚之中，時間過得很慢）。

7. 不能回憶創傷事件的某個重要方面（通常是由於分離性遺忘症，而不是由於腦損傷、酒精、毒品等其他因素）。

B-4 回避症狀：

8. 盡量回避與創傷事件或與其高度有關的痛苦回憶、想法、或感受。

9. 盡量回避能夠喚起此創傷事件或與其高度有關的痛苦回憶、想法、或感受的外部提示（如，人物、地點、對話、活動、物體、情景等）。

B-5 喚醒症狀：

10. 睡眠障礙（睡眠中斷，難以人睡，或睡得不深）。

11. 激惹行為或易發怒（在很少或沒有挑釁的情況下），典型表現為對人或物體的言語或身體攻擊。

12. 過度警覺。

13. 難以集中注意力

14. 過分的驚嚇反應

C. 此障礙（B症狀）為創傷後的3天至1個月。

注：症狀通常在創傷後立即出現，但符合此障礙的診斷標准需持續至少3天至1個月。

D. 此障礙產生了臨床上明顯的痛苦，或在社交、職業、或其他重要功能方面的損害。

E. 此障礙並非由於某種物質（如，藥物、酒精）的生理效應或其他軀體疾病（如，輕度的創傷性腦損傷）所致，且不能用“短暫精神病性障礙”來更好地解釋。

5.診斷與鑒別診斷

5.1 診斷要點

急性應激障礙的診斷主要依靠臨床特征，實驗室及其他輔助檢查多無陽性發現。

1. 遭遇過創傷性事件，且很快發病。

2．有5個類別的任一類別症狀：侵入性記憶、負性心境、分離、回避、喚起。

3. 有明顯的社會功能障礙。

4. 症狀至少持續3天，最多不超過1個月；並發生於創傷事件之後的1個月之內。

5.2 心理評估

目前，診斷急性應激障礙的工具主要有用於成年人的簡明創傷後障礙訪談（BriefInterviewsfor PosttraumaticDisorder, BIPD）、急性應激障礙訪談問卷（

AcuteStress Disorder Interview

, ASDI）、急性應激障礙量表（Acute StressDisorderScale,ASDS）、斯坦福急性應激反應問卷（StanfordAcute StressReaction Questionnaire,SASRQ），以及用於兒童和青少年的兒童急性應激反應問卷（Child AcuteStress Reaction Questionnaire,CASRQ）、兒童急性應激核查表（The Acute StressChecklistfor Children, ASC-Kids）等。

5.2.1 簡明創傷後障礙訪談

國際創傷性應激研究學會（ISTSS）前主席JohnBriere於1998年編制，2004年修訂的簡明創傷後障礙訪談（

Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD

），包括用於識別和診斷由於明顯的創傷事件導致的急性應激障礙（ASD）、短暫精神病障礙（BPDMS）和創傷後應激障礙（PTSD）的三個篩查表。BIPD也是一個半結構訪談提綱，可以在災後心理幹預工作中結合會談靈活使用。

在遭遇創傷事件後的一個月內，如果出現重新體驗、回避和警覺性增高等症狀，但沒有明顯的精神病症狀，可以考慮是急性應激障礙。如果出現明顯的精神病症狀，可以考慮是短暫精神病性障礙。如果創傷事件發生後，上述症狀持續在一個月以上，無論有無明顯的精神病症狀，都要考慮是創傷後應激障礙。這三個篩查表，可以對這三種情況進行初步的評估。

5.2.2 急性應激障礙訪談問卷和急性應激障礙量表

Bryant, Harvey,Dang 和Sackville（1998）依據DSM–IV 的診斷標准，開發了急性應激障礙訪談問卷（ASDI）。ASDI 是結構化的臨床訪談問卷，由19 個項目構成。ASDI 具有較好的內容效度和同時效度，其項目的內部一致性信度為0.90，再測信度為0.88。Bryant,Moulds 等人（2000）在ASDI 的基礎上又開發了自評的急性應激障礙量表（ASDS）。ASDS 的19 個項目主要評價ASD 症狀的嚴重程度。量表采用Likert5 點計分。量表的α系數為0.96，27 天間隔的再測信度為0.94。

5.2.3斯坦福急性應激反應問卷

斯坦福急性應激反應問卷（SASRQ）由多個分量表組成，包含30 個項目。量表采用Likert5 點計分。量表具有較好的信度，結構效度、區分效度、聚合效度、預測效度也都令人滿意（Cardeñaet al.,2000）。SASRQ 主要用於評價ASD 的症狀表現，無法對ASD 做出診斷。

5.2.4兒童急性應激反應問卷

兒童急性應激反應問卷（CASRQ）是一自評式的診斷ASD的工具，施測對象為9~15歲的兒童和青少年。該問卷包括48個項目，采用Likert3點計分。CASRQ不僅能夠用於ASD的診斷，還可用於評估症狀的嚴重程度（Salmonet al.,2007; Bryant et al., 2007; Sinclair et al.,2007）。

5.2.5兒童急性應激核查表

兒童急性應激核查表（ASC-Kids）是Kassam-Adams（2006）開發的一個簡潔實用的診斷兒童和青少年ASD的自評量表。ASC-Kids的適用人群是8~17歲的兒童和青少年。

5.3 鑒別診斷

5.3.1 分離障礙（Dissociativedisorders）

分離障礙曾稱“癔症”或“歇斯底裡症”，是一類由精神因素，如生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示和自我暗示，作用於易患個體引起的精神障礙。分離障礙首次發病往往有明顯的應激因素，尤其在初發病時，可以表現為蒙朧狀態、假性癡呆等症狀，很難與急性應激障礙區別。但是從分離障礙患者的性格特點，症狀豐富多變，在輕微不愉快的生活事件作用下反復發作，且發作具有明顯的表演性、做作性、暗示性症狀多見等方面可予以鑒別。

5.3.2 轉換障礙（Conversiondisorder）

轉換障礙也稱為功能性神經症狀障礙（functionalneurologicalsymptomdisorder），通常在應激或創傷後發病，若急性發作時要與應激反應相鑒別。一般而言，轉換障礙的表現更為多樣化，並有誇張或表演性，給人以做作的感覺。病前性格有自我中心，富於幻想，喜好文藝等特點。轉換障礙的發作具有暗示性，且多次反復發作。

5.3.3 雙相障礙（Bipolardisorder）

雙相障礙也可在應激源作用下發病，其主要症狀以情感異常占優勢，疾病過程以雙相為多見，且病程較長，有循環發作趨向。

5.3.4 急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）

由於感染、中毒、腦血管疾病等引起的急性腦綜合征可以表現為意識障礙、定向力障礙、精神運動性興奮或抑制等狀態，需與急性應激障礙相區別。急性腦綜合征有一定的器質性基礎，意識障礙往往具有晝輕夜重的波動性特點，且常常伴有豐富生動的幻覺，以幻視多見，另外體格檢查的陽性體征和實驗室檢查的異常結果也可以相鑒別。

5.3.5創傷性腦損傷（Traumaticbrain injury）

在診斷ASD診斷時需排除器質性的問題，要注意在遭受創傷性事件時是否有頭部外傷。遭遇創傷性事件後的頭部外傷可能出現創傷性腦損傷，此時也可以出現ASD的症狀。有頭部外傷史的患者，應進行頭顱CT或核磁共振成像檢查，以明確有無創傷性腦損傷。

5.3.5短暫精神病性障礙（Briefpsychotic disorder with marked stressor,BPDMS）

在遭遇創傷時間後出現的短暫精神病性障礙，主要症狀為妄想、幻覺、言語紊亂、明顯紊亂的或緊張症的行為。症狀持續至少一天，但少於一個月。最終能完全恢復到發病前的功能水平。

5.3.6. 創傷後應激障礙（Posttraumaticstress disorder,PTSD）

創傷後應激障礙與急性應激障礙的症狀幾乎相同，鑒別點主要在病程時間。急性應激障礙在遭遇創傷事件後馬上發病，其病程為災害事件發生的一個月以內。而創傷後應激障礙是在遭遇創傷事件後發病，而症狀已經持續一個月以上。

6.治療

6.1 基本措施

急性應激障礙的處理即心理危機幹預。治療幹預的基本原則是及時、就近、簡潔。治療的主要目的，就是盡早消除創傷個體的病態應激反應，減少其隨後形成創傷後應激障礙的可能性。治療幹預的基本方法是心理幹預為主、藥物治療為輔。

由於本病由強烈的應激性生活事件引起，心理治療具有重要的意義。首先，是讓患者盡快擺脫創傷環境、避免進一步的刺激。在能與患者接觸的情況下，建立良好的醫患關系，與患者促膝交談，對患者進行解釋性心理治療和支持性心理治療可能會取得很好的效果。要幫助患者建立起自我的心理應激應對方式，發揮個人的緩沖作用，避免過大的傷害。

在與患者進行心理會談時，不要避免和患者討論應激性事件，而要因人而異，與患者會談交流事件的經過，包括患者的所見所聞和所作所為。這樣的討論將有助於減少有些患者可能存在的對自身感受的消極評價。

要告訴患者，人們在遭受創傷事件和強烈的應激性生活事件之後，親歷了傷痛，失去了親人朋友，在身體和心理上都會有一系列的反應。這些反應包括恐慌，憂慮，情緒低落，失眠，頻繁做惡夢。有的人會煩躁易怒。他們也會心神恍惚，難以集中注意力。但是，這些反應都是人類正常的應激機能。很多人的症狀都會有所緩解。雖然很多症狀將會持續一段時間，但是不會嚴重到影響正常工作和生活的地步。要對患者強調指出，在大多數情況下，人們面臨緊急意外時，不大可能做得更令人滿意。

藥物主要是對症治療的，但在急性期也是采取的措施之一。適當的藥物可以較快地緩解患者的抑郁、焦慮、恐懼、失眠等症狀，便於心理治療的開展和奏效。

災難發生後24-48小時之間是理想的幹預時間，在事件發生後24小時內不進行心理危機幹預。

6.2 心理治療

6.2.1放松技術（Relaxationtechniques）

放松技術也稱為松弛訓練，是一種幫助患者探索如何處理壓力的很好方式。在對急性應激障礙的處理中，放松技術是最基本的也是最常用的心理行為訓練技術。

有些人，特別是哪些有嚴重心理問題和曾遭過虐待的人，在放松練習過程中可能會經歷情緒上不適的感覺。雖然很少見，但是如果患者在練習中感覺情緒的不適，那就馬上停下來。

放松訓練的步驟如下：

靜坐在舒適的椅上，靠背扶手椅是很理想的。睡床上也很好。盡可能的舒適---不穿緊的衣服鞋子不翹二郎腿。深吸一口氣，慢慢呼出。再繼續。接下來要做的就是將特殊部位的肌肉群交替的緊張和放松。緊張後比緊張前肌肉將會更加放松。注意體會肌肉的感覺，特別是緊張和放松的相反感覺。在時候你將會認識到特殊部分肌肉的緊張，並且能夠緩解這種緊張。

每做一步都不要緊張一定肌肉以外的特殊肌肉群。不要屏吸，磨牙或斜視。慢慢平穩的呼吸並且只想緊張放松的相反感覺。每次緊張10秒鍾，每次放松10-15秒鍾。數“1，0002，000...”直到有時間間隔的感覺。記住每一步實際上是兩個步驟---對每組相對的肌肉進行緊張放松的循環。

（1）手：拳頭握緊；放松。手指伸直；放松。

（2）肱二頭肌和肱三頭肌：收縮肱二頭肌（收縮-但是搖動你的手來保證你沒緊張到握拳）；放松（將手臂垂椅上）。收縮肱三頭肌（試著向後彎曲你的手臂）；放松（甩手臂）。

（3）肩膀：將肩膀向後拉（要小心）；放松。向前聳肩；放松。

（4）脖子（側面）：肩膀伸直放松，頭慢慢轉到右邊，幅度盡可能大；放松。轉到左邊；放松。

（5）脖子（前面）：下巴緊貼胸前；放松。（不推薦把頭扭到後面--你不要扭傷你的脖子）。

（6）嘴巴：盡可能將嘴巴張大；放松。嘴唇緊閉或盡可能撅起嘴；放松。

（7）舌頭（伸縮）：嘴巴張開，盡可能將舌頭伸遠；放松（讓其放在下顎）。盡可能回縮；放松。

（8）舌頭（向上向下）：將舌頭抵住上顎；放松。抵住下顎；放松。

（9）眼睛：盡可能張大（皺眉毛）；放松。緊緊閉上眼睛（斜視）；放松。確保在每次緊張後完全放松眼睛，前額和鼻子。

（10）呼吸：盡可能深吸氣，再多吸點；像平常樣呼氣15秒。呼出肺裡所有的氣-再呼出點；像正常吸氣15秒。

（11）背部：肩膀靠椅背上，向前推動身體，使背彎成弓形；放松。要認真的做，否則就不要做。

（12）臀部：用力收縮臀部，將骨盆稍微向上抬離椅子；放松。屁股用力做椅子上；放松。

（13）大腿：伸長腿並抬高6英寸

，或者腳休息但不收腹。將腳用力踩地上或者腳休息；放松。

（14）胃部：盡可能長的伸展胃部；完全放松。推擠胃部或者收縮就像准備對腸道產生很打沖擊力；放松。

（15）小腿和腳：點腳趾（不抬腿）；放松。盡可能遠的翹腳趾（小心抽筋-如果抽筋或是感覺到要抽筋了，甩幾下）；放松。

（16）腳趾：隨著腿放松，向地面點腳趾；放松。盡可能向上彎腳趾；放松。

6.2.2 嚴重事件集體減壓（CriticalIncident StressDebriefing，CISD)

CISD是一種系統的、通過交談來減輕壓力的方法。是一種簡易的支持性團體治療。

在大型災難或戰爭中，對於幸存者、災害救援人員、軍人、急性應激障礙的病人，可以按不同的人群分組進行CISD。CISD是一種心理服務的方式，並不是正式的心理治療，面對的大部分是正常人。嚴重事件是任何使人體驗異常強烈情緒反應的情境，可潛在影響人的正常心理功能。嚴重事件造成應激是因為事故處理者的應對能力因該事件而受損。實踐表明，CISD是一種非常有效的心理幹預方式。

（1）CISD的目標：公開討論內心感受；支持和安慰；資源動員；幫助當事人在心理上(認知上和感情上)消化創傷體驗。

（2）CISD的時限：創傷事件發生後24-48小時之間是理想的幹預時間，6周後效果甚微。正規CISD通常由心理衛生專業人員指導，創傷事件發生後24-48小時之間實施，指導者必須對小組治療有廣泛了解，必須對急性應激障礙有廣泛了解。在創傷事件發生後24小時內不進行CISD。原則上，創傷事件中涉及的所有人員都必須參加CISD。

（3）CISD的實施過程

第一期：介紹期（IntroductoryPhase）指導者先進行自我介紹，然後介紹CISD的規則，仔細解釋保密問題。

第二期：事實期（Fact Phase）請參加者描述事件發生過程中他們自己及事件本身的一些實際情況；詢問參加者在這些嚴重事件過程中的所在、所聞、所見、所嗅和所為；每一參加者都必需發言，然後參加者會感到整個事件由此而真相大白。

第三期：感受期(FeelingPhase) 詢問有關感受的問題：事件發生時您有何感受？您目前有何感受?以前您有過類似感受嗎？

第四期：症狀期(SymptomPhase) 請參加者描述自己的急性應激障礙的症狀，如失眠、食欲不振、腦子不停地閃出事件的影子，注意力不集中，記憶力下降，決策和解決問題的能力減退，易發脾氣，易受驚嚇等；詢問事件過程中參加者有何不尋常的體驗，目前有何不尋常體驗？事件發生後，生活有何改變？請參加者討論其體驗對家庭、工作和生活造成什麼影響和改變？

第五期：輔導期（Teaching Phase）介紹正常的反應；提供准確的信息，講解事件、應激反應模式；應激反應的常態化；強調適應能力；討論積極的適應與應付方式；提供有關進一步服務的信息；提醒可能的並存問題（如飲酒）；給出減輕應激的策略；自我識別症狀。

第六期：恢復期（Re-entry Phase）澄清；總結晤談過程；回答問題；提供保證；討論行動計劃；重申共同反應；強調小組成員的相互支持；可利用的資源；主持人總結。

整個過程需2-3小時（一個單元時間）。嚴重事件後數周內進行隨訪。

（4）CISD的注意事項：

① 對那些處於抑郁狀態的人或以消極方式看待CISD的人，可能會給其他參加者添加負面影響；

② 鑒於CISD與特定的文化性建議相一致，有時某些民族文化儀式或宗教儀式可以替代CISD；

③ 對於急性悲傷的人，如家中親人去世者，並不適宜參加CISD。因為時機不好，可能會幹擾其認知過程，引發精神障礙；如果參與CISD，受到高度創傷者可能為同一會談中的其它人帶來更具災難性的創傷。

6.2.3 認知行為幹預（Cognitivebehavioralinterventions）

目前，美國國家PTSD中心的研究指出：認知行為幹預措施在緩解創傷暴露的嚴重後果，防止後續的創傷後精神病理學方面取得了最一致的積極成果（LauraE. Gibson，2014）。

認知行為療法（CBT）一般由創傷教育、放松訓練、想象暴露、現場暴露、認知重構5部分組成。許多研究表明，認知行為療法對創傷早期的ASD有著很好的療效。Bryant等（1998）把ASD個體分為認知行為療法和支持性輔導2個治療組。結果表明，認知行為療法組被試治療前後的ASD症狀和抑郁症狀存在顯著差異；而且，在治療之後評定PTSD，認知行為療法組被試中符合PTSD的人數比例少於支持性輔導組。Bryant等人（2005）的研究結果也表明，認知行為療法對治療ASD和預防PTSD的形成有著非常好的效果。

6.2.4 社會支持（Socialsupport）

社會支持是指個人可以感受、察覺或接受到來自他人的關心或協助（Reber,1995）。社會支持對ASD的幹預作用也是有明顯效果的。

McGarvey等人發現，在女性被試中，來自朋友的社會支持較低，可預測ASD的出現（Kangasetal.2007）。Fuglasang等人（2004）的研究表明，創傷個體對獲得的社會支持的總體滿意度與ASD顯著相關。Sattler等人（2006）的研究結果顯示，低社會支持與ASD相關，低社會支持一定程度上促進了ASD症狀的發展。Ozer等人（2003）對PTSD有關的一些研究進行元分析，結果發現，知覺到較低社會支持的個體報告了較多的PTSD症狀；同時，社會支持對PTSD的影響具有累積效應，社會支持對PTSD的預測力隨創傷發生的時間增加而增強。大量研究已表明，家人、朋友、醫務人員、社會團體等各種渠道提供給創傷個體的情感支持、經濟支持、心理咨詢援助（包括心理咨詢師指導下的自我幫助信息）等廣泛的社會支持，對ASD個體的恢復，對抑制PTSD症狀的形成，具有良好的效果（Anonymous, 2007; Scholesa et al., 2007;Gold et al., 2008）。

6.3 藥物治療

藥物治療主要是對症治療，但在ASD急性期也是常常采取的措施之一。適當的藥物可以較快地緩解患者的抑郁、焦慮、恐懼、失眠等症狀，便於心理治療的開展和奏效。

常用的藥物有抗焦慮藥、抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、抗驚厥藥等。根據患者的主要症狀進行選擇。用藥的原則是小量、短程、及時調整。

對那些表現激越興奮的患者，常用艾司唑侖（舒樂安定）、勞拉西泮、佐匹克隆和******等抗焦慮藥或催眠劑；對精神運動性興奮，嚴重抑郁的病人可酌情選用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥，或阿米替林及SSRI等抗抑郁藥。

一些與精神活動關系密切的中藥，也可以用來對症治療。以精神運動性興奮症狀為主（陽證）的患者，可選用重鎮安神的方劑，如朱砂安神丸，珍珠母丸，磁朱丸等。以精神運動性抑制症狀為主（陰證）的患者，可選用養心安神的方劑，如柏子養心丸、天王補心丸、安神補心丸等。最好是依據辯證施治來調整中藥方劑。

6.4 環境治療

為了減弱或消除引起發病的應激處境不良作用，應盡可能離開或調整當時的環境，消除創傷性體驗，對整個治療有積極意義。環境治療的另一含義，包括對患者康復後生活和工作方面的指導和安排，必要時重新調換工作崗位，改善人際關系，建立新的生活規律等。要根據患者的具體情況，協同有關方面進行安排，這對預防有良好作用。

7.預防、預測與預後

7.1 預防

7.1.1 基本措施

ASD的預防主要是平日培養健康的心理、自我保護意識和提高處理應激事件上的應對能力。根據患者的具體情況，協同有關方面改善環境，進行合理安排，盡快脫離發病當時環境，包括對患者康復後生活和工作方面的幫助、指導和安排，重新調整好患者的生活。必要時重新調換工作崗位，改善人際關系，建立新的生活規律，培養生活的樂趣，重視社會及家庭支持系統，以利於患者盡快康復。這對預防有良好作用。

7.1.2 心理健康教育　

在應激反應中，認知評價起著關鍵作用，而教育是改變認知的重要途徑。研究表明，心理健康教育對個性特征有積極影響。尤其是對救援人員和軍人，平時就要培養積極應對方式，並讓個體了解到有些情緒反應並不意味著脆弱或無能。掩飾或回避會阻礙個體對社會支持的利用，不利於心理健康。

7.1.3提高機體應激對抗水平

Natick 科研中心研究認為，食用含有大量酪氨酸的高蛋白食物可明顯提高參戰人員對應激狀態的耐受力，維生素、微量元素Zn 對機體在應激反應的調節作用中也起一定的作用。睡眠剝奪情況下，短效催眠藥對機體認知能力、警覺性的保持也是有較好效果的。英軍在1982 年的馬爾維納斯群島之戰中，即應用苯二氮類藥物調節士兵睡眠和防治疲，,取得了較好的效果。

7.1.4 心理幹預

為了減少ASD和PTSD，應采取事前幹預、事中幹預和事後幹預措施。

事前幹預選擇易發生的ASD個體或群體，進行系統的、有計劃的心理訓練。研究表明，漸進性肌肉放松訓練、想像、生物反饋訓練等均能不同程度地提高免疫功能。通過心理訓練，可使正性情緒和積極應對分值顯著增加，進而提高易感人群的應激耐受力。

事中幹預指對已發生ASD的個體提供一系列的醫學心理學方法和技術，最常用的是心理咨詢和心理治療，防止ASD轉化為PTSD。

事後幹預是對已確定的PTSD及其他心理障礙進行治療。

7.2 預測

DSM系統引入ASD的主要目的之一，是識別出以後可能出現PTSD的受創傷個體。

Harvey和Bryant（1998）在對交通事故幸存者的研究中發現，78%的ASD個體在創傷6個月後形成PTSD，相對於非ASD個體，ASD個體更有可能出現PTSD。Harvey和Bryant（2000）以交通事故後中度腦損傷個體為被試，考察ASD對PTSD的預測作用，結果表明，中度腦損傷的ASD個體，80%在創傷2年後被診斷為PTSD。Kangas等人（2005b）的研究發現，在癌症患者中，ASD和PTSD之間存在較強的預測關系，並且，ASD中的分離反應，是6個月後的PTSD的最佳預測指標，同時也是確定PTSD嚴重程度的唯一的預測變量。另外，一些研究也發現，非ASD受測者發展成PTSD的數量與ASD受測者發展成PTSD的數量存在顯著差異，ASD受測者更有可能形成PTSD（Kangaset al., 2005c;2007）。Meiser-Stedman等（2007）對經歷單一創傷事件的兒童進行研究後發現，ASD與之後出現的PTSD相關顯著。

盡管ASD有更大的可能發展為PTSD，但許多研究者對ASD的診斷標准及其對分離症狀的強調仍有質疑（Harvey&Bryant，2002），愈來愈多的研究者開始關注ASD預測PTSD的敏感性和特異性，關注PTSD預測中分離症狀的作用。因為越來越多的證據表明，最終出現PTSD的人們，僅有半數左右在最初符合分離標准（Bryant，2003），同樣，一些以兒童為被試的研究也表明，ASD的預測作用有一定局限。

在Fuglasang等人（2004）的研究中，ASD僅預測了後來PTSD個體的50%。在對癌症患者的一系列研究中，53%的ASD個體在創傷6個月後出現PTSD，同時，PTSD中有36%的個體最初沒有達到ASD標准（Kangasetal.,2005a）；40%的ASD在1年後符合了PTSD的診斷標准，同時，43%的PTSD個體最初沒有達到ASD標准（Kangasetal.,2005c）。這表明，ASD診斷對於識別可能發展成PTSD的個體僅具有中等的預測力。Harvey和Bryant（1998）在研究中發現，60%的亞ASD受測者在創傷6個月後出現PTSD，並且這些亞ASD人口中絕大多數沒有滿足ASD的分離標准，這表明，依據分離症狀，並不能充分識別之後出現PTSD的個體。此外，一些研究表明，創傷分離症狀與PTSD之間不存在高相關（Wittmannetal., 2006）。

雖然有大量研究結果表明，ASD是預測PTSD的一個較好指標，可據此對那些可能出現PTSD的個體進行早期幹預。但在不同的研究中，ASD預測力的波動較大，這意味著可能存在其他調節因素。探索和確定這些調節因素，應是將來這一研究領域的熱點。

7.3 預後

ASD發作急驟，經及時治療，預後良好，精神狀態可完全恢復正常。急性應激反應，一般在異乎尋常的應激源的刺激下幾分鍾內出現，如果應激性環境消除可在2～3天內（常可在幾小時內）症狀迅速緩解。如果應激源持續存在或具不可逆轉性，症狀一般可在2～3天後開始減輕。通常在1周內可緩解，一般不會超過一個月。預後良好。

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——（原載《國際中華應用心理學雜志》2015年第12卷第3期，2015年9月）

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