——（原載《國際中華性學雜志》2015年第15卷第1期，2015年3月）——
性別苦惱的臨床研究新進展（DSM-5新標准）
鄧明昱 博士
（美國）東西方人類性學研究所教授、研究員，美國紐約
【摘要】性別苦惱（gender dysphoria）既往稱為性別認同障礙（gender identity disorder），又稱性別改變症（transsexualism）。是指一個人在心理上無法認同自己與生俱來的性別，相信自己應該屬於另一種性別。或是指性別方面的心理障礙者深信稱之為自己是另一性別的人，並可能考慮改變自己的性別角色，對自己的身體進行女性化或男性化處理，以取得更大的舒適性與自我認同的性身份。
美國精神病學會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）。DSM-5去除“性別認同障礙”診斷名稱，而改為“性別苦惱”。這等同於“性別認同”的“去病化”，肯定性別認同的“多元性”。自此，性別認同的差異不再有正常與不正常之分。
近年來，在人類性學、精神病學和臨床心理學領域對性別苦惱進行了大量的臨床研究。根據DSM-5的標准和新的臨床研究成果，本文對性別苦惱的病因和發病機制、臨床表現、診斷標准、診斷和鑒別診斷、治療、預防和保健進行了分析。
【關鍵詞】性別苦惱；性別認同障礙；DSM-5；臨床研究
New Progress of Clinical Research to Gender Dysphora (DSM-5 Update)
DENG MingYu, M.D., Ph.D.
Professor & Researcher, Institute for Oriental-Western Human Sexuality, New York, USA
[Abstract] Gender dysphoria (GD) previously called gender identity disorder (GID), also known transsexualism. It refers to a discomfort with one’s gender assigned at birth. Individuals who have persistent gender dysphoria typically have an experienced gender identity that differs significantly from the sex they were assigned at birth, and may consider changing their gender role and feminize or masculinize their body to achieve greater comfort with self and identity.
American Psychiatry Association (APA) has published <Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition> (DSM-5) in 2013. DSM-5 has removed the "gender identity disorder"’s diagnosis name and change to "gender dysphoria". This is equivalent to "gender identity" into "treat illness", and affirmed gender identity of "diversity". Since then, difference of gender identity is no normal or abnormal points.
In recent years, A lot of clinical research on gender dysphoria has been practiced in human sexuality, psychiatry, and clinical psychology fields. According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research, this paper has analyzed to etiology and pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic criteria, diagnosis and differential diagnosis, treatment, prevention and health care of gender dysphoria.
[Key words] Gender dysphoria, GID, DSM-5, Clinical research
1. 引言
性別苦惱（gender dysphoria）既往稱為性別認同障礙（gender identity disorder），又稱性別改變症（transsexualism）、易性症、變性欲。是指一個人的性別自覺（性別認同）與其生理性別完全相反，極想改變其性別。或是指性別方面的心理障礙患者深信稱之為自己是另一性別的人，為此常要求手術使其性解剖結構符合個人信念。
美國精神病學會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）。DSM-5去除“性別認同障礙”診斷名稱，也就是認為：性別認同的差異不再視為一種障礙或疾病，例如“我是男或是女”、“我是男也是女”、“我什麼都不屬於”等等；自我性別認同的與眾不同或你我彼此之間認同的不同，自此，不再有正常與不正常之分。因此性別差異認同的“去病化”，也讓多元的性別認同“正常化”。去除“性別認同障礙”的診斷名稱而改為“性別苦惱”，等同於“性別認同”的“去病化”，肯定性別認同的“多元性”。有學者認為，這一改名的舉足可比擬數十年前不再將同性戀視為精神病的重大決定。
在二十世紀的下半葉，增加了對於性別苦惱的覺察，健康專業人員開始協助患者減緩性別苦惱的特征，透過激素治療和手術來改變主要和次要性別特征，以及改變性別角色。雖然Harry Benjamin已經指出非性別常規的光譜現象15 (Benjamin, 1966)，然而，最初的臨床措施大都是聚焦於找出最適合進行性別重置的人選，並且盡可能地促成完全從男性轉變到女性，或女性轉變為男性的生理改變（例如，Green & Fleming, 1990; Hastings, 1974）。這個措施經過廣泛的檢驗，並且證明效果是非常地顯著。各個研究的滿意度范圍，從男變女（MtF）患者的87％，到女變男（FtM）患者的97％之間（Green & Fleming, 1990)，而且後悔是極其罕見的（男變女（MtF）患者是1～1.5％，女變男（FtM）患者是<1％; Pfäfflin, 1993）。事實上，對許多人而言，為了減緩性別苦惱的狀態，性激素治療和手術是必要的（美國醫學協會，2008; Anton, 2009; 世界跨性別健康專業協會，2008）。
隨著該領域日益發展成熟，健康專業人員了解到盡管有許多人同時需要性激素和手術治療，以便減緩他們的性別苦惱狀況，但是其它人只需要這些治療選項的其中之一，甚至有些人什麼都不需要(Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 200 。通常在心理治療的協助下，有些人統合了跨性別的感覺，並且融入於他們出生時所指定的性別角色之中，而不認為有將身體變成女性或男性的需要。對於其它人而言，性別角色和展現的改變，將有效地減緩性別苦惱狀態。有些患者可能需要性激素來幫助性別角色的改變，但不需要手術；其它人可能需要經由手術來改變性別角色，但不需要性激素。換句話說，性別苦惱的治療已經變得更加個別化。
世界上第一個進行正式外科變性手術是1953年在丹麥開展的。此後，歐美各國相繼出現了一些為變性欲者服務的特別醫療機構。在亞洲，新加坡於1977年、台灣於1979年、香港於1981年、北京於1983年、上海於1990年均有變性手術的報告。全球變性欲者人數估計有20-30萬人，男女之比為2:1。
性別苦惱經過治療之後，絕大部份都可以獲得緩解（Murad et al., 2010）。因此，雖然變性者可能在生命中的某一時刻經歷到性別苦惱的狀況，但許多人在接受治療之後，將可以找出一個令自己感到舒適的性別角色和展現，盡管這些是不同於他們在出生時的指定性別，或是主流的性別規范與期待。
2. 原因
性別苦惱的原因不明。他們的性染色體和性征並無異常，也未發現確切的遺傳證據。一些學者強調，性別苦惱的發生與源於子宮內發育時期的激素異常有關，認為是胚胎發育時激素不協調的影響所致。這類稱之為原發性或先天性，或真性性別苦惱。
某些學者更側重性別苦惱是異常性別角色獲得的結果。不僅重視胎兒期和圍產期雄激素對人類男性分化的決定性作用，也強調嬰兒出生後父母的性別態度，幼年性指定和習得行為(learning behaviour)的重要性。他們認為，性別苦惱是幼童時某種家庭、環境或養育上的問題所致或有些人在極度心理壓力下產生變性的想法，此種類型稱之為繼發性或後天性，或暫時性性別苦惱。
一些學者對產生性別苦惱的多種假說進行了歸納。其一，懲罪神學論：因為有人在Aphrodite 女神殿偷東西，神給予的懲罰，其二，大腦皮質受到破壞，產生性與性別不協調，其三，內分泌不平衡，引起生理的改變，其四，外陰部過度傷害，有些學者認為因為外陰部受過多的傷害而改變了個性，其五，家庭環境造成，父母在子女表現某種性別時就高興，反之就懲罰，久之成為環境的條件反射而變更性別，其六，分離焦慮說，佛亾毁嚶茹暘，臑a⒂肽蓋椎牧的蓋榻峁ぃ優掠肽蓋追擲耄彌銜約杭詞悄蓋拙筒換岱擲攵員鸕母謀洌淦擼蚵郟雜胄員鸕幕蛟諶舊逯帕杏Φ幣恢攏持智榭魷屢帕脅輝諞黃鴝賈灤睦磧肷淼牟恍鰲＜偎抵荒芩得髦⒆吹囊徊糠鄭次薹ń饈腿浚殼白釵д嚦隙ǖ氖腔蚵邸�
3. 臨床表現
3.1 一般表現
臨床上多起病於青春期前，無明顯誘因，且緩慢起始，部分性別苦惱者甚至起始於“剛懂事”的童年。一開始便是對自己的性征不滿意與否定，並有改變性別身份的強烈願望。喜著異性服裝，與異性伙伴一起玩，模仿異性的聲調、表情、姿勢並參加異性偏愛的活動。
許多性別苦惱者為了改變性別身份，自服可使體態發生異性化改變的藥物(如男性用雌激素，女性用雄激素)。此外，男性還用電解法除毛和胡須，求醫生切除自己的陰莖、睾丸，作人工陰道等。而女性則在雄激素幫助下，刺激胡須生長和喉頭生長，使聲調變低，體脂減少，並要手術切除雙乳，子宮等女性生殖器，並希望作人工陰莖。盡管患者的性意向指向同性的心理很強烈，但這些患者的性驅力卻不高，很少有自慰和其它類型的性活動如肛交、口交等。
性別苦惱者雖無特征性的人格障礙，但一部分人可表現明顯的自我中心、好表現、富幻想的性格。據Walinder(1967)報告約16%的性別苦惱者有自殺企圖。
3.2 兒童期的表現
當兒童兩歲時，可能會表現出性別苦惱的征兆。他們可能表達出想成為另一個性別的意願，並且對他們的身體性征與功能感到不悅。此外，他們可能比較喜歡向來屬於另一個性別的衣服、玩具、和游戲，以及喜歡跟另一個性別的同伴玩耍。然而，這些特征是異質性的：有些兒童呈現強烈的非性別常規的行為與意願，伴隨著對他們的主要性征，持續且極度地感到不自在。對其它的兒童而言，這些特征比較沒有那麼地強烈，或僅是部分的存在(Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010a )。
性別苦惱的兒童可出現共存的內化疾患，例如焦慮和憂郁。自閉症類群障礙的盛行率，在臨床轉介之性別苦惱的兒童當中，似乎比在一般大眾的比率還要高。
3.3 青少年期的表現
對大部分兒童而言，性別苦惱將在青春期之前或早期的階段消失。然而，某些兒童對於這些感覺反而是更加地劇烈，並且當他們成為青少年和發展出第二性征時，將會產生或增加對身體的厭惡感（Wallien & Cohen-Kettenis, 2008）。一項研究的資料指出，在兒童期出現較劇烈的非性別常規的行為，乃是與性別苦惱持續至青春後期和成年早期有關聯性(Wallien & Cohen-Kettenis, 200。當然，許多性別苦惱的青少年和成人，在過去並沒有出現童年期的非性別常規行為(Landén, Wåålinder, & Lundströöm, 199。因此，當青少年的性別苦惱首次在青春期變得明顯時，會令其它人（父母、其它家庭成員、朋友、和社區成員）感到驚訝不已。
青少年經歷到他們的主要和/或次要性征，以及他們出生時的指定性別，與他們的非常規的性別認同時，可能會產生強烈的困擾。許多，但並非全部，性別苦惱的青少年對性激素和手術治療有強烈的渴望。越來越多的青少年，在進入高中時就已經開始以他們想要的性別角色生活(Cohen-Kettenis & PFääfflin, 2003)。
被轉介到性別認同門診的青少年，是具有接受早期醫療處遇的資格－在Tanner stage的第一階段，開始使用促性腺素釋放激素類似物21來抑制青春期－不同的國家和治療中心會有所差異。並非所有的門診都提供青春期抑制療法。如果有提供這樣的治療，青少年被允許展開治療的階段，有從青春發育期的Tanner stage第二階段到第四階段之間的差異（Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006）。青少年接受治療的百分比，很可能受到醫療機構、保險、文化差異、健康專業人員的意見、以及不同地區所提供的診斷程序的影響。
缺乏經驗的臨床醫生，可能將性別苦惱的特征誤認為是一種妄想。從現象學而言，性別苦惱和妄想，或與其它精神症狀，在表現上是有本質上的差異。性別苦惱的兒童和青少年，絕大多數並沒有得到潛在的嚴重精神疾病，例如精神障礙（Steensma, Biemond, de Boer, & Cohen-Kettenis, 2011）。
性別苦惱的青少年，有共存的內化疾患是很常見的，例如焦慮與憂郁，和/或外化疾患，例如對立反抗症（de Vries et al., 2010）。如同在兒童期的現象，自閉症類群障礙的盛行率，在臨床轉介之性別不安的青少年當中，似乎比在一般青少年群體的比率還要高（de Vries et al., 2010）。
4. 診斷標准
DSM-5關於性別苦惱的診斷標准：
4.1 兒童性別苦惱
A．個體體驗/表達的性別與生理性別之間顯著地不一致，持續至少6個月，表現為下列至少6項（其中1項必須為診斷標准A1）情況：
1．有強烈的稱為另一種性別的欲望或堅持他/她就是另一種性別（或對生理性別不同的某種替代的性別）。
2．男孩（生理性別）對變裝的強烈偏好或模仿女性裝扮；女孩（生理性別）對只穿典型的男性服裝的偏好，以及對穿典型的女性服裝的強烈抵抗。
3．對在假裝游戲或幻想游戲中扮演相反性別角色的強烈偏好。
4．對被另一種性別通常使用或參與的玩具、游戲或活動的強烈偏好。
5．對另一種性別的玩伴的強烈偏好。
6．男孩（生理性別）強烈地排斥典型的男性化玩具、游戲和活動，以及強烈地回避打斗游戲；或女孩（生理性別）強烈地排斥典型的女性化玩具、游戲和活動。
7．對自己的性生理特征的強烈厭惡。
8．有希望第一和/或第二性特征與自己體驗的性別相匹配的強烈願望。
B．該狀況與有臨床意義的痛苦或社交、學校或其他重要功能方面的損害有關。
標注如果是：
伴某種性發育障礙（例如，先天性腎上腺生殖器障礙：如先天性腎上腺皮質增生症或雄激素不敏感綜合征）。
4.2 青少年和成人的性別苦惱
A．個體體驗/表達的性別與生理性別之間顯著地不一致，持續至少6個月，表現為下列至少2項情況：
1．體驗/表達的性別與第一和/或第二性特征之間顯著地不一致（或在青少年早期，則為預期的第二性特征）。
2．由於與體驗/表達的性別顯著地不一致，因而產生去除自己第一和/或第二性特征的強烈欲望（或在青少年早期，防止預期的第二性特征的欲望）。
3．對擁有另一種性別的第一和/或第二性特征的強烈欲望。
4．成為另一種性別的強烈欲望（或與生理性別不同的某種替代性別）。
5．希望被視為另一種性別的強烈欲望（或與生理性別不同的某種替代性別）。
6．深信自己擁有另一種性別的典型感覺和反應（或與生理性別不同的某種替代性別）。
B．該狀況與有臨床意義的痛苦或社交、學校或其他重要功能方面的損害有關。
標注如果是：
伴某種性發育障礙（例如，先天性腎上腺生殖器障礙：如先天性腎上腺皮質增生症或雄激素不敏感綜合征）。
標注如果是：
變性後：個體已經完全過渡到所渴求性別的全時的生活中（有或沒有法律上的性別改變認定），且經歷過（或准備接受）至少1次變性的醫學操作或治療程序——即定期的變性激素治療或符合所渴求性別的變性手術（如，先天性男性的陰莖切除術，陰道成形術；先天性女性的乳房切除術或陰莖成形術）。
5. 診斷與鑒別診斷
有些人經歷到性別苦惱，並且困擾的程度已經達到正式診斷的標准，便有可能被歸類為一種精神障礙。這種診斷並不是污名化烙印或剝奪公民權與人權的許可證。現有的分類系統，如《精神疾病的診斷與統計手冊，第5版》（美國精神醫學學會，2013）和《國際疾病分類標准》（世界衛生組織，2007）定義數以百計的精神障礙，不論是在發病、持續時間、病理、臨床表現、以及治療方面，都是截然地不同。這些系統全部都是嘗試分類集群的症狀和條件，而不是針對個人本身。所謂的障礙，只是描述一個人對抗著某種事物，而不是描述這個人的本身或個人的認同。
性別苦惱以對現存的性別身份的否定，並謀求性別轉換為特征，典型病例的診斷不難。
5.1 病史、心理測驗、體格檢查及實驗室檢查
斷定是否真性性別惱者，要由各科專家組成的性別認同小組根據多方面的檢驗和長期觀察來做出決定。性別認同小組一般包括有精神科、臨床心理學、遺傳醫學、外科學、內科學、內分泌學、婦科、心理衛生、社會學、律師等專家組成。求診者須接受如下一些特殊檢查來取得詳盡的病史資料：
(1) 一系列標准的心理測驗，如“Bem性別角色量表”（Bem sex role inventory, BSRI）、性別角色信念量表（Gender role beliefs scale, GRBS），男性角色量表和女性角色量表（masculine gender roles scale and feminine gender roles scale）、MMPI，16PF等；
(2) 各科化驗，尤其是性激素水平的測定；
(3) 腦電波及陰莖檢測；
(4) 邀請求診者家人面談或接受部分心理測驗。
5.2 診斷要點
1．強烈而持續認同異性的性別。對自己的性別持續感覺煩惱，或對自己性別的性別角色感覺不適當。
2．上述表現至少持續6個月。
5.3 鑒別診斷
5.3.1 異性裝扮障礙（transvestic disorder）
指穿異性服裝既不是為了尋求性興奮，也不是希望改變性別和性角色，而是為了暫時獲得異性的成員資格，喜歡異性裝扮。
多數男子性別苦惱者與男子異性裝扮障礙者一樣著女裝，但心理上卻截然相反。前者著女裝以表明自己的女性身份，並不產生性喚起，而後者著女裝以激起性興奮，但他們仍然明白自己的男性身份。前者討厭自己的性器官，而後者認為自己的性器官是愉悅的來源。
5.3.2 跨性別（Transgender）
是指那些不認為自己的性別與他們出生時基於生殖器官而被決定的性別表現為一致的人。或者說各人的真實性別沒有在其出生時被真實的反映出來。
跨性別者一般不會進行醫學性別重整治療（medical gender reassignment therapy）。
有人認為跨性別者是性別苦惱者的一同義詞。這種用法的問題是，它混淆了跨性別者和性別苦惱者之間的區別。跨性別者認為自己是不同於男性和女性的另一種性別；而性別苦惱者則認為自己是在“女性身體裡的男性”或“男性身體裡的女性”，進而希望通過手術“改變性別”。
5.3.3 雙性人（Intersex）
雙性人，在醫學上稱為兩性畸形或性別畸形，俗稱“陰陽人”，是指生殖器官發生變異，出現與正常的男女生殖器官不同的器官的人。雌雄同體的人在不同文化中有不同待遇。在某些文化中這種人被歸類為“第三性”或性別混合的社會角色。在大部分社會中，雌雄同體的人期待選擇一個生物性別，並順從此性別的社會性別角色。 現代醫學在西方社會興起後，性別不明的雌雄同體個體會以手術改變其生殖器，使生殖器看來像雄性或雌性。
6. 處理
性別苦惱者常常要求治療自己的身體，而不是心理。因此，針對他們欲改變性別的觀念的心理治療，罕有獲得成功的。在二十世紀的下半葉，增加了對於性別苦惱的覺察，健康專業人員開始協助患者減緩性別苦惱的特征，透過性激素治療和手術來改變主要和次要性別特征，以及改變性別角色。然而，最初的臨床措施大都是聚焦於找出最適合進行性別重置的人選，並且盡可能地促成完全從男性轉變到女性，或女性轉變為男性的生理改變。這個措施經過廣泛的檢驗，並且證明效果是非常地顯著。各個研究的滿意度范圍，從男變女（MtF）患者的87%，到女變男（FtM）患者的97%之間（Green & Fleming, 1990)，而且後悔是極其罕見的（男變女患者是1～1.5％，女變男患者是<1％; Pfäfflin, 1993）。
隨著該領域日益發展成熟，健康專業人員了解到盡管有許多人同時需要性激素和手術治療，以便減緩他們的性別苦惱狀況，但是其它人只需要這些治療選項的其中之一，甚至有些人什麼都不需要（Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008）。通常在心理治療的協助下，有些人統整了跨性別的感覺，並且融入於他們出生時所指定的性別角色之中，而不認為有將身體變成女性或男性的需要。對於其它人而言，性別角色和展現的改變，將有效地減緩性別苦惱狀況。有些患者可能需要性激素來幫助性別角色的改變，但不需要手術；其它人可能需要經由手術來改變性別角色，但不需要性激素。換句話說，性別苦惱的處理已經變得更加個別化。
6.1 心理治療
心理治療的一般目標，是設法將個人的整體心理福祉、生活質量、和自我實現，提升到最大的極限。心理治療並不打算去改變個人的性別認同；而是，心理治療可以協助個人去探索性別的問題，並且設法去減緩性別苦惱。最典型的狀況是，治療的中心目標放在協助他們的性別認同的展現，擁有長期的自在感受，並且有真實的機會，能夠在他們的關系、教育、和工作上獲得成功。
針對性別苦惱者提供社會支持與心理治療時，心理健康專業人員應該大致遵循以下幾點：
（1）心理健康專業人員應該協助家庭，以接納和理解的態度，響應他們的性別苦惱的兒童或青少年的問題。家庭在青少年的心理健康和福祉上，扮演著重要的角色。這也適用於社區的輔導者，他們可以成為社會支持的其它來源。
（2）心理治療應該聚焦於減緩兒童或青少年與性別苦惱有關的困擾，並且改善任何其它的心理困擾。針對尋求變性的青少年，心理治療可以聚焦在手術之前、進行中、和手術後，給予他們支持。
過去曾經將治療目標放在改變個人的性別認同上，使其更符合出生時的指定性別，但是這樣的嘗試並沒有成功。特別是從長期來看，。這樣的治療已經不再被認為是合乎倫理規范。
（3）協助家庭處理對於他們的孩童或青少年的性心理結果，所產生的不確定與焦慮感受，以及在幫助年輕人發展正向的自我概念上予以協助。
（4）心理健康專業人員不應該將二元的性別觀念強加於他人身上。他們應該給予個案足夠的空間，去探索性別展現的不同選擇。性激素或手術治療對於某些青少年而言是適當的，但是對於其它人卻不一定合適。
（5）協助個案和他們的家屬做出困難的決定，包括在何種程度上允許個案展現與他們的性別認同一致的性別角色，以及性別角色和可能之社會轉換的時間點。例如，個案在就學期間僅進行部分的社會轉換（例如，反映出性別認同的穿著打扮與發型）或完全的社會轉換（例如，加上使用和性別認同一致的名字和別名）。困難的問題包括是否與何時應該告知其它人關於個案的狀況，以及生活周遭的他人又應該如何響應。
（6）心理健康專業人員應該協助個案和他們的家屬，在與社區成員和官方機構，例如教師、學校董事會、和法院互動時，扮演教育和倡導者的角色。
（7）心理健康專業人員應該努力與非性別常規的兒童/青少年和他們的家屬，在任何後續的社會轉換或生理介入治療過程，維持治療性的關系。以便確保性別展現的決定和性別苦惱的治療，是經過深思熟慮和反復考慮。同樣的道理也適用於在與心理健康專業人員會面之前，就已經進行社會性別角色轉換的兒童或青少年。
6.2 性激素治療
6.2.1 性激素治療的醫療必要性
女性化/男性化的性激素治療，是指通過過外源性內分泌制劑的投藥，促成女性化或男性化的改變。對性別苦惱的變性者而言，是必要的介入治療。有些人追求最大的女性化/男性化效果，但是，其它人則對於兼性的呈現感到輕松自在，此乃是性激素將現存的第二性征削弱至最低程度所造成的效果。
性激素治療乃是根據患者的目標、藥物治療的風險/效益比、其它身體病況的存在、以及社會與經濟問題的考慮，因此必須是個別化的。對於不願意進行社會性別角色的轉換或接受手術治療，或者無法做到這一點的患者，性激素治療能夠帶來極大的自在感受(Meyer III, 2009)。
荷爾蒙治療是提供給某些人的建議標准，但不是針對所有的人，性別苦惱的手術治療也是如此。
6.2.2 性激素治療入選的標准
（1）屬於持續且確定診斷的性別苦惱；
（2）具備作出充分知情的決定和同意接受治療的能力；
（3）達到某一國家的法定成年年齡；
（4）如果存在顯著的醫療或心理健康問題，它們必須得到相當良好的控制。
6.2.3 性激素治療的生理效果
女性化/男性化性激素治療將造成生理的變化，因而能夠與患者的性別認同更加地一致。
在FtM患者當中，以下是預期將會發生的生理變化：聲音變低沉，陰蒂增大（變異性）、臉部和身體毛發增生、停經、乳房組織萎縮、性欲增加、以及與肌肉質量相比較，身體脂肪的百分比較為減少。
在MtF患者當中，以下是預期將會發生的生理變化：乳房發育（變異性）、性欲和勃起功能下降、睾丸尺寸縮小、以及與肌肉質量相比較，身體脂肪的百分比較為增加。
無論是促成女性化或男性化的改變，大多數的生理變化都是在兩年內發生。生理變化的數量和產生效果的確切時間表，可能會有很大變異性。
生理效果的程度和比例，取決於使用的劑量、投藥的路徑、和使用的藥物，這是根據患者特定的醫療目標（例如，改變性別角色的展現、計劃進行性別重建手術），以及醫療風險的評估來作選擇。目前沒有證據顯示，對於性激素治療的反應－FtM者的聲音變得低沉可能是個例外－可以依據年齡、體型、種族、或家族外觀來准確地預測。在所有其它的因素都相同之下，仍沒有證據顯示，對於產生出所欲求的生理變化，任何醫療核准的性激素的種類或使用方法，能夠比其它方式更加地有效。
6.2.4 性激素治療的臨床狀況
（1）性激素治療的銜接
無論是由臨床醫生開處方，或是透過其它方式獲得（例如，在網絡上購買），患者在就診前，可能已經接受過性激素治療。臨床醫生可以提供有限的（1~6個月）的性激素處方，並且協助患者找到可以開出長期性激素治療處方的提供者。提供者應該要評估患者目前之治療方案的安全性，以及藥物的交互作用，當有必要時，以更安全的藥物或劑量替代之。如果性激素是先前開出的處方，應該要求查閱醫療記錄（在患者的同意之下），以便獲知基准線的檢查和實驗室的檢驗，以及任何不良事件的結果。性激素提供者也應該要與任何正在照護患者的心理健康專業人員進行溝通。提供者需要讓患者了解，銜接的性激素處方只限於在銜接治療的過渡期間內開出。
（2）性腺切除後的性激素治療
在卵巢切除手術或睪丸切除手術之後，進行雌激素或睪固酮的性激素替代療法，通常是持續終生的，除非是出現醫學上的禁忌症。由於在這些手術之後，性激素的使用劑量通常會降低，而且只需要隨著年齡和共病的健康問題來進行調整，在這種情況下的性激素處置，非常類似於任何性腺功能低下之患者的性激素替代療法。
（3）性腺切除前的性激素維持治療
當患者使用性激素而達到最大之女性化/男性化改變的效益後（通常是兩年或兩年以上），他們仍持續接受性激素的維持劑量。維持劑量乃根據健康情形、老化、或其它方面的考慮，例如因應生活方式的改變而進行調整（Dahl et al., 2006）。當接受性激素維持治療的患者就診時，提供者應該要評估患者目前的治療方案的安全性，以及藥物的交互作用，當有必要時，以更安全的藥物或劑量替代之。患者應該持續接受定期的生理檢查和實驗室檢測的醫療監控。當患者有任何健康狀況的改變，以及有證據顯示出現性激素的潛在長期風險時，則應該要定期的重新評估性激素的劑量和形式。
（4）展開女性化/男性化性激素治療
在這種臨床情況下，需要提供者在時間和專業上給予最大的承諾。性激素治療必須是個別化的，此乃根據患者的目標、藥物的風險/效益比、其它身體病況的存在、並且考慮社會和經濟的問題。
6.3 手術治療
6.3.1 選擇進行變性手術的程序
選擇進行變性手術需要一個復雜而漫長的臨床過程。當病史資料收集後，需進行如下程序：
(1) 性別認同小組研討會診，初步得出診斷，提出處理辦法；
(2) 求診者每12個月接受一年一度的檢驗，為期5年；
(3) 性別認同小組確診為變性欲者後，並計劃進行變性手術時開始要求求診者在社會中以異性身份生活，建立異性形象，以異性身份尋找工作。在此間，性別認同小組應幫助其辦理有關性身份等一切證件上的性別問題；
(4) 術前需進行法律咨詢，包括法律意見及法律後果（婚姻、兒女、有關“性”的犯罪）；
(5) 建立其異性身份1年後，接受性別認同小組的再度評估，如認為心理狀況穩定，則開始接受性激素治療。異性身份建立2年後，再接受評估，確定合格方能接受變性手術。
(6) 施行變性手術：男性轉女性切去雙側睾丸、陰莖並造人工陰道；女性轉男性則切除雙側乳房、子宮、卵巢並作人工陰莖。
(7) 手術前後都要接受性激素及心理治療。
( 變性手術獲成功的病例，長期心理治療亦不可缺少。因為改性手術並不能治愈早已存在的精神病理學改變。術後的性別再指定、性定向和對異性角色的適應都是一個長期的過程。
6.3.2 變性手術的內容
（1）針對男變女（MtF）的患者，手術治療可能包括以下內容：
a. 乳房/胸部手術：隆乳手術（植入手術/脂肪填充手術）；
b. 生殖器手術：陰莖切除手術、睪丸切除手術、陰道成形手術、陰蒂整型手術、外陰部成形手術；
c. 非生殖器、非乳房手術：臉部女性化手術、抽脂手術、脂肪填充手術、嗓音手術、甲狀軟骨縮小手術、臀部增大手術（植入手術/脂肪填充手術）、頭發重建、以及各種美容手術。
（2）針對女變男（FtM）的患者，手術治療可能包括以下內容：
a. 乳房/胸部手術：皮下乳房切除手術、塑造男性胸部；
b. 生殖器手術：子宮切除手術/雙側卵巢切除手術、重建尿道的固定部分，結合陰核釋出手術或陰莖成形手術（采用帶蒂或帶血管的皮瓣）、陰道切除手術、陰囊成形手術、以及植入勃起和/或睾丸的假體；
c. 非生殖器、非乳房手術：嗓音手術（罕見）、抽脂手術、脂肪填充手術、胸部植入手術，以及各種美容手術。
6.3.3 變性手術前後的注意點
（1）變性手術是不可逆轉的
男變女的變性手術，會隆胸及切除睾丸陰莖，再於直腸與尿道之間制造一條信道作為假陰道；女變男的手術會切除病人的乳房、子宮及卵巢，再為當事人以其四肢組織移植制成假陽具。這是一個不可逆轉的手術，並且手術會帶來極大的痛楚，所以當事人要清楚了解自己的需要，避免做成錯誤決定。
早前有變性人表示他們不是變性，而是還原。因為他認為自己根本就是另一個性別，變性手術只是將錯配的身體還原過來。這說法是將人的性別焦點集中在性別身份（Gender Identity）方面，忽略了生理性別（Sex）的層面。或者可以這樣說，變性手術是醫學上的外科及整形手術，只能產生身體器官上的改變，藉此幫助變性人處理性別認同上的問題，好讓他們能接納自己的身體，解決生活上遇到的困難，能以變性後的性別生活。
（2）變性手術並不能真正改變性別
變性人在手術後能成功變為另一個性別嗎？其實，任何手術都不能更改人的生理性別（Sex）， XX（女生）或XY（男生）的性染色體會跟著我們終老。故此，變性人在醫學上不能算作性轉變，雖然身體外觀改變了，但性染色體是不能改變的。變性人雖然可進行性交，但不能成孕。男變女者（MtF）不會排卵，人造陰道沒有分泌物，更沒有月經。女變男者（FtM）沒有精子，不能射精，人造陰莖不能像正常陰莖般受刺激時勃起，所以一直都是呈現勃起狀態。而且，變性人在手術後仍需持續服用性激素，才能維持第二性征上的轉變。另一方面，他們不論有否進行變性手術，都打從心底認為自己應該屬於另一種性別。所以，手術本身對一個人的生理性別（Sex）和性別身份（Gender Identity）未能造成任何改動。
（3）“性別轉換手術”到底改變了甚麼？
“性別轉換手術”能改變的是法律上的性別定位。以生理性別是男的變性人為例，雖然他們自覺是女性，但一日未進行變性手術，不論他們的性別表達是如何的女性化，法律仍然視他們是男性。患病住院時要進入男病房，犯事後要進入男性監倉；他們進出洗手間、出入境檢查證件、求職等都有機會產生誤會和困難。
當完成一系列的心理評估、性激素治療及變性手術後，他們能更改法律上的性別身份，以變性後的性別生活。當變性人結婚權的終審判決後，他們亦能與另一性別的人結婚。
（4）不同程度的變性手術可致混亂
不過，變性手術可以對身體器官有不同程度的改動。如果男變女的變性人隆胸但保留陰莖，而女變男的變性人切除乳房但保留子宮，會產生十分混亂的後果。外國曾有保留子宮的男變性人（FTM）懷孕產子，亦有保留陰莖的女變性人（MTF）進入女更衣室對使用者造成困擾。
7. 終身預防與基層醫療保健
變性手術後需要終身的健康保健服務。例如，在相對年輕的年齡時，已經進行生殖器手術和/或接受長期且大量的性激素治療，為了避免負面的繼發效應，患者乃需要在基層保健和跨性別健康上有經驗的提供者，給予醫療上的保健服務。假使所有的服務無法由單一的提供者提供，則所有提供服務的人必須要進行持續的溝通。
基層醫療保健和健康維護的問題，應該在為了減輕性別苦惱而進行任何可能之性別角色的改變和介入治療之前、在此期間當中、及之後，得到妥善地處理。盡管性激素的提供者和外科醫生，在預防保健上扮演著重要的角色，然而，針對整體的保健需求而言，每一位變性者仍應該要有基層醫療保健的提供者的陪伴（Feldman, 2007）。
7.1 一般的預防保健
為社會大眾所發展的篩檢指引是適用於身體器官系統，此乃較不會受到女性化/男性化的性激素治療的影響。然而，在某些范疇上，例如心血管疾病的危險因子、骨質疏松症、和某些癌症（乳癌、子宮頸癌、卵巢癌、子宮癌、和前列腺癌），若使用一般的指引來篩檢接受荷爾蒙治療的個體時，可能會高估或低估其成本效益。
針對接受女性化/男性化的性激素治療的患者，有些資源提供了詳細的基層醫療方案，包括性別重建手術的術後治療。臨床醫生應該參考這些證據，以及根據性激素治療在患者的基准線風險上的影響，並且和他們討論篩檢的結果。
7.2 癌症篩檢
對於變性者，與性相關的器官系統的癌症篩檢，將會面臨特別的醫療和心理上的挑戰。
由於缺乏大規模的前瞻性研究，因此對於此類型的群體，預防保健人員不太可能有足夠的證據來決定癌症篩檢的適當類型和頻率。
過度的篩檢將造成較高的健康保健的成本、以及較高的偽陽性比率，而且往往是不必要地暴露於輻射和/或診斷的介入措施，例如活組織的切片檢查。然而，不足的篩檢將會導致潛在可治療之癌症的延遲診斷。
患者會發現在癌症篩檢的過程，需要面臨性別的確認（例如當MtF患者進行乳房X光檢查時）或是同時遭受到肉體和精神上的痛苦（例如當FtM患者接受持續性的子宮頸抹片檢查）。
7.3 泌尿與生殖系統的保健
同時對於兩個性別的變性者而言，婦科保健可能是必要的。在FtM患者的群體當中，此類型的保健主要是針對沒有進行生殖器手術的患者。在MtF患者的群體當中，進行生殖器手術之後乃是需要這類型的保健。雖然許多外科醫生為患者提供術後的泌尿與生殖的保健，但是，基層家庭醫師和婦科醫生，也應該要熟悉這類型群體之特殊的生殖器問題。
所有的MtF患者應該接受有關生殖器衛生、性學、和預防性傳染疾病的咨詢；對於接受生殖器手術的患者，也應要告知需要定期地進行陰道擴張或插入式性交，以便維持陰道的深度和寬度。因為男性的骨盆、人工陰道的軸度和尺寸，相較於自然的陰道，乃是有解剖結構上的顯著差異。如果MtF患者和他們的伴侶並不理解上述的狀況，此解剖上的差異將會對性交造成影響。
下尿路感染經常發生在接受手術的MtF患者身上，導因於重建手術所造成的尿道縮短。此外，這些患者可能常困擾於下尿路的功能障礙；這種疾病可能是因為在直腸和膀胱之間進行分割的過程中，損壞了膀胱下壁的自主神經系統，以及膀胱本身的位置改變所造成的結果。膀胱的功能障礙（如膀胱過動症，壓力或急迫性尿失禁）可能會在性別重建手術之後發生。
大多數的FtM患者並沒有進行陰道切除手術。雖然當患者接受男性化性激素的治療時，睾固酮有可能會轉變為雌激素，但是仍能夠規則地觀察到陰道襯裡的萎縮，並且可能導致瘙癢或灼熱感。進行檢查將會帶來肉體和精神上的痛苦，但是，缺乏治療又可能導致狀況的嚴重惡化。婦科醫生在處理FtM患者有關生殖器的抱怨時，應該要保持敏感度，意識到男性的性別認同和陽剛的性別展現的患者，可能具有典型的女性生殖器官。
【參考文獻】
1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
2. 鄧明昱，王效道 (1989). 性心理學探索[M]. 上海：上海科學技術出版社，188-200
3. 鄧明昱主編 (199. 實用性醫學[M]. 美國紐約：國際華人醫學家心理學家聯合會，339-340.
4. 鄧明昱 (2011). 性障礙的識別與處理[J]. (美) 國際中華性學雜志，11 (1): 7-53.
5. 鄧明昱 (2011). 性別改變症. 見：李建明主編. 精神病學[M]. 北京：清華大學出版社，210-212.
6. 鄧明昱主審，李薦中、邱鴻鍾主編 (2013). 性心理學[M]. 北京：人民衛生出版社，180-184.
7. 鄧明昱 (2014). DSM-5診斷准則手冊的部分內容解析[J]. (美)國際中華應用心理學雜志，11 (1): 15-73
8. Alessandra D. Fisher, Giovanni Castellini, Elisa Bandini, et al (2014). Cross-Sex Hormonal Treatment and Body Uneasiness in Individuals with Gender Dysphoria [J]. The Journal of Sexual Medicine, 11 (3): 709–719.
9. Alicia Garcia-Falgueras (2014) Gender Dysphoria and Body Integrity Identity Disorder: Similarities and Differences [J]. Psychology, 5 (2): 160-165.
10. Annemieke S. Staphorsius, Baudewijntje P.C. Kreukels, Peggy T. Cohen-Kettenis, et al (2015). Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria [J]. Psychoneuroendocrinology, 56 (6): 190-199.
11. Eli Coleman, Walter Bocking, Maesha Botzer, et al (2012). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People (7th Version) [M]. WPATH.
12. Jennifer Couturier, Bharadwaj Pindiprolu, Sheri Findlay, et al (2015). Anorexia Nervosa and Gender Dysphoria in Two Adolescents [J]. International Journal of Eating Disorders, 48 (1): 151–155.
13. Lisette Kuyper, Ciel Wijsen (2014). Gender Identities and Gender Dysphoria in the Netherlands [J]. Archives of Sexual Behavior, 43 (2): 377-385.
14. M Aitken, TD Steensma, R Blanchard, et al (2015). Evidence for an Altered Sex Ratio in Clinic-Referred Adolescents with Gender Dysphoria [J]. The Journal of Sexual Medicine, 12 (3): 756–763.
15. Sheraz Ahmad, James Barrett, Amal Y. Beaini, et al (2013). Gender Dysphoria Services: A Guide for General Practitioners and Other Healthcare Staff [J]. Sexual and Relationship Therapy, 28 (3): 172-185.
16. Thomas D. Steensma, Jenifer K. McGuire, Baudewijntje P.C. Kreukels, et al (2013). Factors Associated with Desistence and Persistence of Childhood Gender Dysphoria: A Quantitative Follow-Up Study [J]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52 (6): 582-590.
|
