熱帖:賭博成性一夜輸光是病還是罪？

2023-04-08 | 來源: 知識分子 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

一位賭民講述她的經歷和困惑：

她在老虎機前坐了15個小時，被煙熏嗆，餓得要死，膀胱絞痛，屁股坐得生疼。但她仍然不想離開這台機子。

中間她短暫地去了一趟廁所，讓服務員幫忙看著機器。她在鏡子中看到自己的臉：煙熏火燎、孤注一擲，連上廁所和回家都做不到。

她接著玩。

這位61歲的女性在戒賭網站上問：為什麼會陷入這種癱瘓之中？為什麼在這台機器面前，時間、責任心、邏輯甚至運動能力都被擦除殆盡？

網站上，有人給了她一個答案：老虎機是人類版的“斯金納箱”。

B. F. 斯金納（B.F. Skinner）被認為是20世紀最有影響力的心理學家之一。這位美國心理學家在上世紀中期就列出了獎懲對於強化學習的一些基本原則。

在“斯金納箱”中，大鼠被隔離在獨立的環境裡，箱子中有一個操縱杆，下面是食物盤，操縱杆與提供食丸的裝置相連。箱內的大鼠在亂跑中觸發操作杆，就會有食丸滾落。經過幾次嘗試後，大鼠學會不斷按壓操作杆，獲得食丸。

狡猾的部分來了。如果大鼠每次按壓操作杆都會獲得食丸，沒有什麼新鮮的。但養成大鼠最強烈的行為反應不是每次觸發機關時予以獎勵。隨機的獎勵效果才是最強烈的，有時大鼠什麼都得不到，有時能獲得一大堆。

這是老虎機的運作模式，這近乎是絕佳的隱喻：大鼠建立了自身行為（壓杆動作）和獎賞（食丸）的聯系，但不知道自己什麼時候得到食丸，一遍一遍地按壓操作杆，精疲力盡、饑腸轆轆、毛發蓬亂。

在人類歷史上，賭博經歷了數千年的形式演變，但內核始終不變：人們將有價值的東西置於風險之中，以期獲得更大的價值。

直到今天，在一些國家和地區，賭博仍然以正常化、廣泛且容易獲得的形式存在。

但賭博不是一項普通活動，過度賭博可能是一種精神疾病，是一項長期被忽視且研究不足的公共衛生問題。一部分出現嚴重賭博問題的人被稱為病理性賭博患者，研究比較了長期陷入賭博問題的人與普通人的大腦結構功能，負責處理獎賞信息、沖動控制、權衡風險和做出決策的腦區都存在不同。

根據世界衛生組織的數據，成人賭博障礙的患病率在 0.1% 和 5.8% 之間變化。賭博嚴重影響個人健康、財富和人際關系，它影響家庭和社區，甚至使個體陷入終生的纏斗。

是病人

在人類歷史的大部分時間裡，經歷過賭博不良後果的人大多與道德敗壞、暴力、失業、負債、離婚、犯罪等詞語聯系在一起（电视剧）。

但對於精神科的醫生來說，走進診室的賭徒也有可能是病人。

在最新的DSM-5（精神障礙診斷與統計手冊第5版）中，病理性賭博被歸為“物質及相關成癮障礙”，這一決定引出了“行為成癮”的概念，即在沒有外源性的藥物給予時，人們仍可能強迫性地、異常地參與某種行為。

一些研究發現，核磁功能影像下，病理性賭博者的腦區和正常人的呈現不同。

“對於獎賞獲得激活的方式不太一樣。獎賞環路裡有兩個腦區，一個是腹側紋狀體，另一個是前額葉皮質，長期賭博的人在做賭博游戲時，相關腦區的激活比正常人低，似乎只有更多賭博行為才能獲得足夠快感，”北京腦科學與類腦研究中心聯合主任羅敏敏說。

還有一些研究證據顯示，在比較了有賭博問題的人和沒有賭博問題的人之間的大腦結構和功能時，負責處理獎賞信息、沖動控制、權衡風險和做出決策的腦區都有所變化，但這些證據尚處在早期研究階段，報告結果並不一致。

在PET成像測量大腦中多巴胺釋放情況時，服用同樣的安非他命（毒品），有賭博問題的人會釋放更多的多巴胺。

臨床醫生報告，病理性賭徒並不僅僅是追尋金錢，更多是追求一種被喚醒的欣快狀態，類似可卡因或其他刺激性藥物帶來的快感。他們描述這種“沖動”，其特征是手心出汗、心跳加快、惡心或反胃。為了追求快感，他們甚至會幾天不睡覺、不進食、忽視身體的其他需求。臨床醫生們描述了渴望和耐受性的存在 —— 需要進行越來越大的賭注或者承擔更大的風險以產生所需的興奮程度。

還有一些病理性賭徒對興奮或行動不那麼感興趣，他們追求麻木和遺忘，就像一部分酒依賴患者曾報告的，他們希望獲得片刻的“寧靜”。在多項研究中，許多人報告了賭博中經歷了健忘症發作、恍惚和解離狀態。

並非所有賭博都是病理性賭博，一些人出於社交或娛樂原因進行賭博，他們通常不會冒著超出自己承受能力的風險，並且很少沉迷。但對於另一些人來說，只要跨過賭博門檻，就進入了問題賭博的范圍，甚至可能發展成病理性賭博。

據統計，普通人群病理性賭博的終身患病率為0.4%~2.0%。但在中國醫生的觀察裡，病理性賭博的樣本非常少見。醫生進行臨床判斷時，最易操作的是DSM系統的診斷標准，對照相符合的症狀，12個月內出現4項或更多，標注嚴重程度，同時結合社會功能受損情況綜合判定。

來源：《成癮醫學理論與實踐》

“就診率很低，因為在中國大陸，大家一開始不認為這是一個很大的問題，直到造成重大經濟損失、或者家庭分崩離析，患者或者患者家屬才會來到診室，這也意味著，走進診室的病理性賭博病人大多是中重度患者。”在北大(专题)六院精神科主治醫師范滕滕的診室裡，每年就診的成癮類患者以酒依賴患者最多，而病理性賭博患者在所有就診的成癮類患者中，比例不足1%。

2013年，山東省精神衛生中心李仁軍和劉炳倫等人曾在濟南、濰坊、聊城三地福利彩票銷售點發放問卷，根據DSM-4（精神疾病診斷與統計手冊第四版）病理性賭博的診斷標准，檢出率為5.1%。

綜合研究和醫生們的觀察，病理性賭博多為青少年和成年早期男性（18~30歲居多）。男性開始賭博者多見於青春期，女性開始賭博者多見於中年以後。

同時，醫生也發現，單純的病理性賭博患者較少，大多數病理性賭博患者存在共病現象。2008年的一項美國研究發現，76.3%的賭博障礙患者同時存在物質使用障礙，這一比例是普通人群的5.5倍。嚴重抑郁症和心境惡劣均高3倍左右，躁狂症患病率高8倍。患廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、特定恐懼症的風險高3倍左右。且在所有成癮問題中，賭博成癮者嘗試自殺的比例高達20%。

除了心理問題，病理性賭博者比常人更容易出現竇性心動過速、心絞痛等軀體疾病。這並不難以理解，范滕滕說，“在賭博的過程中，如果對賭徒實施心率、血壓監測，會發現變化幅度很大，尤其在賭博結果將要出來的時候。如果一個人老是處於這種較為緊張的狀態，導致心腦血管疾病意外的發生概率也會升高。”

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天生壞胚子？

病理性賭博存在遺傳易感性。20%的患者中一級親屬存在病理性賭博。

但存在天生的賭徒嗎？賭徒到底是天生腦部結構和正常人不一樣，還是後天形成？

神經生物變化反映出的，是部分易受個體脆弱，容易受賭博影響侵害，還是因為有害賭博導致的結果，誰為因果還不清楚。“目前很多研究都是對長期賭博者做的終點研究，但缺乏長期跟蹤性的研究，”羅敏敏說。

“成癮被認為是一種病理性的強化學習，無論是毒品或者賭博成癮或其他相關行為的成癮，都涉及到多巴胺的過度釋放，在多巴胺釋放之後，會有行為強化的功能。”

羅敏敏舉例解釋，“我們常說守株待兔，比如一只兔子跑過來，‘咚’，撞死了，拿著兔子獲得了一個獎賞。這個獎賞往往是沒有預料到的，這種時候，獎賞通路回激活，呈現三個特點，存在所謂的快感；提高行為的動機；強化學習，未來可能做更多同樣的事情獲得更多的獎賞。”在守株待兔這個例子中，獲得兔子的獎勵就強化了守株的行為。

“很多時候，我們會盡量做對的事情獲得更多獎賞，避免懲罰。正常的情況下，如果重復幾次行為之後，沒有獲得獎賞，行為就會消退。但是，如果強化學習太強，即使知道錯了，不會獲得獎賞，還堅持做同樣的事情，就會出現所謂的成癮性病理性的記憶。”

從神經生物學的觀點看，行為成癮和化學物質成癮有著某種共同的生物學機制。比如毒品，可卡因或者嗎啡，直接作用於腦內細胞的某種受體之上，導致多巴胺的大量釋放。但行為成癮更多是某種行為導致獎賞環路的過度激活。

在生理因素之外，關於如何對賭博上癮的問題，人們將視線投放在社會環境因素之中。比如賭博介質的可接近性（智能手機、電腦）以及賭博業的環環設置。

“多巴胺的釋放受到兩個方面的影響，一個是獲得獎賞的價值，另一個是獎賞預期的不確定。”

羅敏敏說，如果對獎賞有很強烈的預期，那麼多巴胺的釋放會越來越低。如果獎賞變得不確定，那麼多巴胺將發生巨量的變化。因此，賭場會把獎賞獲得設計得隨機不確定。尤其新的電子賭博機器出現，幾率變得更為迷惑、不可捉摸，像是一種“有意制造的不可計算”。

這也是人們談到賭博機的“誘惑力”所在，它與神秘、興奮、冒險緊緊綁定。甚至賭博機會營造一種“近失”的體驗感。以“老虎機界的亨利·福特”為例，這位Herbert Stephen Mills在改造機器時，擴大了視窗的范圍，玩家能夠看到中獎線上下兩行的圖案，產生“差一點點就贏了的感覺”。

“獎賞環路的激活，講究環境的突出，跟周邊的不一樣，跟日常生活場所的不一樣，顏色、聲音都比較強烈。甚至，賭場也會增加社會學習的效果，比如身邊持續不斷有人喊‘中了’，營造‘他能做到我也能做到’的刺激，”羅敏敏說，“提到多巴胺的釋放，外界的刺激和動機往往會聯系在一起，如果環境的刺激和你日常的環境刺激一樣，行為很容易消退。但場景如果不太一樣，刺激比較強，但又不是那麼刺耳的環境，效果是非常有效的。”

紐約(专题)大學文化人類學副教授娜塔莎·道·舒爾在《運氣的誘餌》一書中整理了拉斯維加斯賭場環環精巧的設計，比如通過空間、氣味、燈光、音樂、機器的視覺刺激等等，盡可能把游客吸引到機器前，並讓他不斷持續地玩下去。

范滕滕對臨床上發現的病理性賭博患者進行了總結，“網絡賭博更容易導致成癮”。調查研究予以了支持，19%~28%的在線賭徒表示在網上花錢更容易，15%的賭徒認為，這種形式比實體賭博更容易上癮。

“首先是操作的便利性，不出門就可以通過手機實施行為；還有隱蔽性，在很多地區，賭博是法律禁止的，但是網絡賭博極其隱蔽，被發現和處罰的概率很低。數字化的賭博籌碼也更容易讓人忽視經濟損失。”

在《運氣的誘餌》一書中，賭徒自稱“鼠民”，就像斯金納箱裡的大鼠，用肉身沖擊著結構精巧的賭博業設計，精疲力竭地等待著下一顆墜落的食丸。

個人問題還是社會問題？

在關於賭民的田野調查中，我們常會看到苦苦掙扎著的身影，“身體好像是別人在控制，你自己只是搭便車的”，他們需要時刻保持警惕，遠離賭博機、博彩站、甚至手機、電腦，“拿點什麼或者把手插進兜裡。”

在中國大陸，一部分病理性賭博患者缺少應對手段，難以維持社會、工作、家庭的正常功能。在醫療系統內部，診療-康復也是困難重重，治愈率並不高。

范滕滕告訴我，在中國大陸，對於物質成癮，有著規范的治療流程方法，但對於行為成癮，比如賭博障礙、游戲障礙等等，並沒有統一的規范流程和標准，大多采用個體化的綜合治療方案，結合患者自身疾病狀況，采用心理行為治療、藥物治療，物理治療等方式。

目前不管是美國FDA，還是中國，都沒有批准具有治療病理性賭博適應症的藥物。在臨床中，一部分醫生會使用阿片受體拮抗劑（如納洛酮、納美芬）。此外，醫生們同時也會使用一些情感穩定劑和抗抑郁劑，主要針對患者存在的情緒障礙問題。

一些研究試圖討論丘腦底核深部腦刺激（STN-DBS）的可行性，將電極植入丘腦底核以增加神經傳遞，改善精神行為現象或運動行為。

但這項技術運用於賭博成癮中，目前還存在爭議，范滕滕告訴我，“如果我們知道單一的靶點，給予相應的刺激更能解決問題，但成癮現象可能涉及多個神經環路和多個腦區，甚至很多研究的結果並不一致，因此這項治療還處於探索階段。”

研究者和醫生們大多會提到心理治療，這也是最常用的一線治療方法。國外的隨訪發現，一些心理治療的效果可以保持至之後兩年。其中包括認知行為療法、厭惡與想象療法、自助法（比如最普遍的戒賭者互誡會）、家庭治療等。但在國內，目前缺少好的樣本和研究數據。

范滕滕說，“尤其在家庭治療中。家庭往往會把賭博者推出家門，因為他導致了家庭經濟的重大損失。有的時候，病人被送進醫院，家屬把離婚協議也同時送來了。作為一名患者，如果沒有家庭社會的支持，康復效果並不樂觀。”

范滕滕遇到的許多患者，在醫院中系統治療後得以緩解，出院之後，如果沒有建立很好的家庭支持系統，也沒有其他的興趣愛好替代獲得這種快感的不良方式（賭博），當他們回到現實社會中，回到原來的工作學習崗位、原來的家庭系統，很容易再次回到之前的行為模式裡。

對於醫生來說，從患者治療-康復的角度，理想的情況是，家人和社區能以更客觀科學的態度理解賭博成癮，不把賭博行為單純歸咎於道德或者自控力的問題，從疾病學去理解和定義，“一種腦部疾病”，這可能更有利於賭博障礙患者的全面康復。

但診室之外，大眾或遠或近地感知著賭博帶來的嚴重震蕩。僅從金錢角度衡量，據世界衛生組織的估計，僅2016一年，全球參與賭博的玩家因賭博而損失的金錢數量總計約達4000億美元。除此之外，賭博還延伸出一系列刑事犯罪問題，詐騙、故意傷害、殺人等等。

在賭博作為“行為成癮”被納入精神疾病分類系統後，一種擔憂誕生了：是否有人會以疾病為借口和托詞，對與賭博相關的刑事犯罪開脫？

這種擔憂有其合理的一面。在1994年的DSM-4中，有一項警示說明：出於臨床和研究目的，將病理性賭博或戀童癖等診斷類別納入其中，並不意味著該病症符合構成精神疾病、精神障礙或精神殘疾的法律或其他非醫學標准。從某種程度來說，這削弱了病理性賭博和戀童癖在法律中的免責價值。

長期以來，賭博都被視作“個人的選擇”，但作為一項公共衛生問題，賭博一直存在忽視和研究不足的問題。娜塔莎·道·舒爾引用了澳大利亞一個獨立聯邦委員會的陳述：賭博者很多是普通的消費者，他們經歷的問題，既是這些消費者自身特質的結果，也在同樣程度上是賭博游戲采用的技術、這些游戲的可及性、賭場的行為的結果。

懲戒之外，我們以什麼視角看待賭徒，如何理解賭博的沖動與上癮，如何給予幫助和支持？可以預見的是，爭議可能會持續很長一段時間，社會價值觀念還需要更多的校准與平衡。