"被精神病"騙保是基本操作?更多亂象誰來管?

2026-02-04 | 來源: 中國新聞周刊 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

據新京報2月3日報道，湖北襄陽、宜昌多家精神病院違規收治患者，對外承諾“免費住院、免費接送”，涉嫌通過虛構診療項目等方式，騙取醫保資金，引發廣泛關注。

2月3日，襄陽、宜昌兩地分別發布通報，稱已經成立工作專班或聯合調查組，組織全面開展調查工作。2月4日，“湖北發布”發文回應，針對媒體反映有的精神病醫院“違規收治患者、涉嫌套取醫保資金”等問題，湖北成立聯合調查組。

2月4日，國家醫保局發布對精神疾病類醫保定點醫療機構開展集體約談的通知。該通知指出，各精神類定點醫療機構應於3月15日前完成自查自糾，提交書面報告，完成涉及違法違規使用醫保基金退款。重點聚焦但不限於誘導住院、虛假住院、虛構病情、虛構診療、偽造文書、違規收費等違法違規使用醫保基金行為。

多名受訪專家向《中國新聞周刊》表示，在國內，精神病院騙保行為實際上並不鮮見，且更多發生在民營精神病醫院中。此類事件屢次發生的背後，究竟存在哪些制度和監管層面的深層原因？又該如何建立更有效的監管機制，防止醫保基金被侵蝕？

圖/圖蟲創意

為何騙保頻發？

記者梳理發現，近年來，遼寧、廣東、江西等多地省、市、縣級醫保部門都曾通報過精神病醫院違規使用醫保基金、涉嫌騙保的典型案例。

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2023年，湖南省醫保局等機構相關人員在《中國醫療保險》雜志上發表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省開展精神專科醫保基金飛行檢查447次，查處問題1670個，被檢機構檢查發現問題率100%；中止醫療服務協議7家、解除服務協議1家；追回醫保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。

去年12月，廣東省河源市曝光5例違規使用醫保基金典型案例，其中三起是精神病醫院違規使用醫保基金，涉及三家精神病醫院，違規使用金額合計約121萬元。記者查詢發現，這三家醫院都屬於民辦營利性精神專科醫院。

2022年，遼寧省醫保局發布信息稱，其針對5家定點精神病醫院開展專項整治行動，主要整治超標准備案床位、非精神病患者按床日結算，以及減免門檻費、不合理收費等違法違規行為。專項整治中，共對5家精神病醫院核減備案床位812張，調減預算指標370.52萬元，確認醫療機構自查上報違規基金28.75萬元，並查出、追回違規醫保基金61.54萬元。

2024年11月，江西省景德鎮市醫保局發文稱，查處了浮梁健寧精神病醫院等多家民營精神病醫院騙保，共計追回348.01萬元醫保基金。

為何精神病醫院騙保行為高發？醫改專家徐毓才在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，這一現象背後存在多方面原因。首先，近年來，民營精神醫療機構發展較快，但部分機構在准入條件、內部管理和規范化建設方面存在不足，更容易滋生違規行為。按照現行醫保規則，只要醫療行為不符合規范診療要求，就可能被認定為違規甚至騙保，而精神科診療在操作和界定上相對更容易“踩線”。

其次，與許多其他疾病不同，精神疾病的治療過程往往涉及大量量表評估、心理幹預和行為訓練等手段，這些治療方式不像手術或影像檢查那樣，有明確的設備記錄。徐毓才舉例說，某精神病院一個病區有30名住院患者，醫生組織他們集體到院子裡活動一圈，在精神科診療中就可能被視作一次治療並進行收費。但這些患者是否實際接受了有效治療、治療強度是否達標，醫保部門在事後核查中往往難以准確判斷。

湖南省藥品流通行業協會原秘書長黃修祥告訴《中國新聞周刊》，在日常監管中，醫保部門等監管機構很難與精神病患者進行充分交流。一部分患者存在認知障礙，甚至伴有狂躁、暴躁等症狀，其表達和判斷能力受限，監管部門難以通過患者反饋來核實相關診療服務是否真實發生。