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心臓支架算得上當代心臓病學中最具代表性、最常被談論的器械了，無論是贊美現代醫學的先進，還是詬病醫療耗材的昂貴，總是不得不提到這小小的「支架」。它的出現，改變了心臓病學的歷史。

　　可是，對這個耳熟能詳的器械，有多少人見過，有多少人知道它是如何放進心臓血管中去的呢？

　　「心臓支架」是通過「介入手術」的方式植入的，我們不妨由「心臓介入手術」說起。

「穿針引線」的藝術，讓手術刀唱配角

　　如果說心臓手術是心臓外科醫生「刀光劍影」的豪邁，那麼心臓介入手術便是心臓內科醫生「穿針引線」的雅致。

　　通俗地說，心臓介入不像傳統的外科手術那樣開膛破肚，而是通過細小的導管，經過血管，到達病變部位，由此進行操作，完成診斷和治療。

　　原理並不復雜——人體的大動脈從心臓發出，逐漸分成各級動脈供應各個肢體、器官，分散成小動脈、毛細血管後，再匯合成靜脈，全身的靜脈再匯合起來，通過大靜脈回到心臓。換句話說，全身每一處的血管，都直接或間接與心臓相連。

　　因此，人體的血管是通向心臓的天然通道，而介入手術就是沿著血管進入心臓而完成的。



　　圖 1 ：條條血管通心臓

　　這樣的手術中，手術刀便不再是主角了，外科手術室也不再是手術場地。醫生主要靠導絲和導管進行操作，手術往往是在專門配備了透視設備和輻射屏蔽的「導管室」進行，而且這些操作，都是由心臓內科醫生來完成的。

@丁香醫生

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　　圖 2 ：配備了透視設備的導管室

微創傷，精細活，挽救千萬人生命

　　冠心病是為心臓供血的冠狀動脈出現狹窄和閉塞引發的。支架術已是治療冠心病的主流技術之一，每年全球有數百萬患者接受該手術。在中國，每年也要開展多達 40 多萬例。更難得的是，這種手術只需要極小的創傷。

　　這是如何做到的？

　　1. 建立「通道」

　　首先，我們需要建立一個通道，進入到血管中去。通常是類似打針一樣，用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動脈或者大腿內側的股動脈。



　　圖 3 ：用來在穿刺血管建立通道的針和鞘管

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　　2. 放入導絲

　　然後，順著針放進金屬絲，這時針便可以退出，留著金屬絲在血管裡。以這根金屬絲為骨架，醫生放入鞘管，將血管撐出一個通道，由此便可以順著通道將導絲和導管一路深入到心臓去，直到抵達冠狀動脈。

　　這裡的導絲不是一般的金屬絲，而是一種極細且精密的材料，它整體柔軟，而尖端可以由醫生操作進行靈活的彎曲和轉向，穿越復雜的路徑，從比拇指還粗的大血管，一路進入到比面條還細冠狀動脈中去。導管則能順著導絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭。



　　圖 4 ：導管和導絲在血管中自如蜿蜒，是因為精密的導絲尖端能在醫生的操作下靈活變形和轉向

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　　3. 血管造影

　　在一路抵達目的地的過程中，醫生需要通過 X 光透視來觀察情況，也需要通過導管推入「造影劑」，在 X 光下清楚顯示血管，找到病變部位。



　　圖 5 ：X 光透視下的冠狀動脈，箭頭示病變狹窄的血管

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　　4. 放入球囊、支架

　　順著導管，醫生將一個包裹了金屬支架的球囊送入病變部位的血管，將球囊充氣，用大約 10 倍大氣壓的壓力將金屬支架撐開。

　　這種支架，一旦安放好便終生保持形狀，永久性的支撐住狹窄部位。

　　為了避免裸露的金屬上長血栓，再次引起狹窄和梗阻，新一代的支架在表面有一層藥物塗層甚至生物塗層，大大減少了再次狹窄的發生率。



　　圖 6 ：心臓支架的張開過程

　　以上是心臓支架安放的主要過程，是不是看起來並不復雜、甚至相對於傳統的外科手術來說過於簡單？

　　實際上，上述過程經常是一個爭分奪秒的過程，患者已經發生心肌梗死，病情危重，送往急診，能否最快時間開通梗阻的血管，是挽救生命健康的關鍵。而且，實際的情況千變萬化，病變的難度復雜度各不相同，許多環節一旦出現問題都可以危及生命，導管室裡搶救心臓驟停一點不稀罕。

　　限時作業，而又要求謹慎細致，還需要經驗豐富，果敢決策。「穿針引線」的支架術實則是對一門兵器、一套武功的嫻熟應用，而非深閨繡花鳥。

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身披鉛甲御輻射，為醫學而犧牲

　　將導管插入血管中後，如果沒有一雙透視眼，那介入手術注定只能是盲操作。好在 X 光技術給了我們這樣一雙透視眼，讓極為細小的血管都清晰可見，介入手術也才成為可能。然而，這樣的代價是巨大的。

　　每一次用 X 光透視來觀察，都是一次射線的釋放。這可是實打實的能造成傷害的 X 射線，而不是手機路由器這種無關痛癢的民用電磁波。幾場手術下來，站在患者身邊接受到的散射也是相當可觀。

　　作為患者其實不必擔心，一台冠脈手術通常只需半小時到一小時，輻射劑量往往在承受范圍，健康風險很小。但作為醫生，一年多達數百台這樣的手術，工作幾十年下來，也會累積相當大的輻射劑量。

　　為了減少射線傷害，醫生需要身披一整套防護服——鉛制的圍裙、背心、腰帶、圍脖、帽子、面罩等，加起來重達三四十斤，上手術台便猶如穿了一身古代的鎧甲。

　　然而，這樣的防護依然不能保證手術醫生的健康，總有部分身體暴露在外，射線散射也無處不在。

　　據不完全統計，介入醫生患惡性腫瘤、白內障等疾病的風險高於其他醫務人員，而由於長期身負沉重的鉛衣，關節和脊柱問題也相當高發。雖然防護技術也在不斷進步，但介入醫生等不到技術完美的那一天，還在繼續為醫學而犧牲。

　　以上，便是小小的支架放進心臓的過程。

　　其實介入技術不僅僅能拯救冠心病人，目前通過介入技術植入永久起搏器、治療心律失常和心衰、治療先天性心臓病和心瓣膜病等，已經是常規項目。醫學技術的日新月異，每隔幾年都會讓你大開眼界。

[Wegener_C]

心臓介入專科醫生的收入很高，風險和犧牲也是很大的。