[maohu]

@许超医生

来源：听李医生说

42岁男性患者，姓刘。某工厂工人。

3天前，刘某开始有头痛，主要是双颞部（太阳穴附近）疼痛为主，一阵一阵的，同时还觉得头昏，提不起精神。一开始以为是普通感冒，去药店买了药，吃了没效，头痛更严重，不得已去了医院急诊。

急诊医生见到头痛的中年男性都是非常警惕的，尤其是这种痛到受不了了要来医院的。男人一般比较能忍，轻微头痛肯定不会来急诊，除非实在是痛到没办法了。

刘某说，头痛厉害，影响了工作生产，先拿点药吃吃。他还是以为是小问题，只不过药店的药不给力而已。

急诊医生却不是这么看的，万一是脑出血、脑梗死怎么办。问了很多问题，包括有没有呕吐、喷射性呕吐、走路是否正常，有没有一侧肢体乏力等等，刘某都说没有，就是头痛而已。

医生不放心，特意让刘某站起来走了几步路，还好，步态是稳定的，神经系统查体也没有发现明显异常。刘某也说没有头部撞击病史，看起来不像是脑中风。可能的确是个普通的偏头痛、紧张性头痛而已。

但为了以防万一，比如说有没有脑肿瘤可能，脑肿瘤长大了也会引起头痛的，部分还会有呕吐，甚至影响视力等等，都可能。要做个颅脑CT看看。医生说。

刘某有点不愿意，不就是一个头痛吗，怎么还要扯上CT了。几百块的CT，他有点不舍得。

但最终还是被医生说服了，你头痛了3天，而且一天比一天严重，不做CT你也睡不着，我也睡不着。万一你突然在我面前倒下了，抢救都没个头绪。

那就做吧。

结果很快出来了，果然不出所料，刘某的头颅CT真有问题，但不是脑出血，也不是脑肿瘤，看起来像是左侧小脑半球有个圆形病灶，考虑是急性小脑半球梗死。

脑梗死！

医生把结果告诉刘某时，刘某不肯相信，说人家脑梗死都是瘫痪掉的，我现在手脚活动这么好，能走能跳，怎么就脑梗死了呢。

人脑很多功能区域，不同地方梗死当然症状不一样，有人脑梗死会瘫痪，有些人会失语讲不了话，有些人会直接昏迷，也有些人头痛等等，不能一概而论。现在头颅CT看得清楚了，不相信也得信，这个病得住院，搞不好会出人命的。医生斩钉截铁地说，他自己也吓出一身冷汗，幸亏强烈要求患者做了CT，否则如果患者自己回到家后昏迷了，那就后果不堪设想，不仅患者倒霉，自己也跟着遭殃。

叫了神经内科医生下来会诊。

神内医生看了病人后，建议进一步做核磁共振，会看的清晰一些。毕竟CT上这个病灶只是初步而已，这样的病灶除了可能是脑梗死，也可能是细菌感染灶，甚至是脑肿瘤，都有可能，CT看的没有核磁共振清楚。

核磁共振是不是更贵？刘某担心的是这个。

现在不是谈这个的时候了，现在谈的是能不能保住小命啊兄弟。神内医生苦口婆心劝说。

刘某没办法，只好把妻子叫过来，在神经内科医生的坚持下，住院治疗。住入了神经内科。

神经内科医生初步讨论，患者没有发烧，抽血查的感染指标也不高，也没有中耳炎、牙周脓肿等病变，不大可能是由这些地方的细菌侵入脑而引起的感染，脑脓肿的可能性不高。

倒是小脑半球梗死的机会最大，从CT上看。脑肿瘤也不大支持，因为脑肿瘤是个慢性过程，而患者头痛仅有3天，进展也比较快，用血管的梗死来解释会更加符合。

不猜了，直接给他查个头颅MRI（核磁共振）便可。主任拍板。

当天就约了核磁共振，结果出来了。

左侧小脑半球类圆形病变，T1WI呈低信号，边界模糊；DW1呈高信号。结合病史，尤其是患者还有高血压病史，又吸烟，考虑左侧小脑半球急性梗死。

这回没跑了，核磁共振一锤定音，就是个脑梗死，部位在小脑半球。所以患者会有头痛、头晕表现。再晚一点来，病变扩大的话，后果不堪设想。

刘某也被吓得不轻。

既然是脑梗死，那就按照脑梗死来治疗，脱水、扩张血管、改善循环等等药物治疗，目的都是为了减轻梗死范围，减轻局部脑组织的肿胀，恢复脑组织灌注，争取保留住更多的脑组织。

但前后治疗了2天，刘某的头痛非但没有好转，似乎还有加重的趋势。

这就纳闷了。

刘某也开始不耐烦了，言语之内有点责怪医生，是不是用错药了。

上级医师查房，觉得有些不妙，不应该啊，即便没好转，也不应该加重的，是不是还漏掉什么。或者说病情是不是变化了，必须要复查头颅MRI了。

又做核磁共振？刘某害怕了，那玩意太吵了，在机房里面就跟装修现场，吵得不得了，一吵头就更痛了。能不能做CT好了，不做MRI。

那不行，CT看不清楚的，看脑组织还是MRI最好，而且这次要做增强。医生很坚定，没得商量。

刘某认命了，那就做吧，好过在这等死。

进入MRI机房时，刘某头更痛了。但仍然坚持下来了，顺利做完了检查。

结果很快到了医生手里。

这回MRI结果显示：左侧小脑半球外侧靠近皮层处可见约2x2x2cm占位，病灶周围中度水肿，增强提示病灶边缘不规则环形强化，考虑星形细胞胶质瘤或淋巴瘤。

对，是脑肿瘤，不是脑梗死。医生跟刘某解释。脑梗死急性期有时候跟脑胶质瘤非常难以区分。

晴天霹雳。

刘某快要被逼疯了，不是说是脑梗死么，怎么这会变成脑肿瘤了。肿瘤是不是癌症的意思。刘某虽然生气，但内心的害怕更明显。

脑肿瘤意味着什么，虽然医生还没解释，但他已经隐约感觉到了。

第一次做的核磁共振是平扫，没看的太清楚，这次核磁共振是打了对比剂的，是增强扫描，所以看得更准了，而且又过了几天时间，病变更明显，所以看起来像是脑肿瘤，星形细胞胶质瘤。

医生说，在所有脑肿瘤中，发病率最高、治疗最为复杂、最难以治愈的是胶质瘤。

为什么我们按照脑梗死治疗没效果，就是因为你根本不是脑梗死，而是脑肿瘤，而且还是胶质瘤。神内医生解释说。脑梗死和脑肿瘤根本就是两码事了，脑梗死是血管的问题，而脑肿瘤就是脑细胞的问题了。

既然考虑是脑肿瘤，那就只能交给神经外科了，神经内科处理不了。

刘某被安排转科到了神经外科。

外科医生说，胶质瘤不是好东西，但它也分低级别和高级别的，治疗难度也不一样，预后也不一样，这个还需要进一步评估。不管怎么样，头痛都是这个肿瘤最常见的症状。

要手术了。

打开大脑，取出病变明确组织学和分子病理诊断，确定是什么性质、什么级别的肿瘤再制定相应的处理方法。同时手术也能够缓解肿块的占位效应，能显著减轻头痛，而且能延缓肿瘤生长速度。

开颅么？刘某这回胆儿都吓破了。他压根没想到会沦落到开颅手术这一天。人被开了颅，还能活么。

目前看起来，这是唯一的办法了。医生说。如果是低级别星形细胞瘤，很多人能活得很好。如果是高级别星形细胞瘤，肿瘤生长迅速，治疗效果也差，预后也差。

刘某一夜间老了十岁。

那就手术吧，能做多少算多少。想想自己家里还有小孩，父母年迈，自己总不能就直接放弃了。倒是医药费是个难题，但也总得想办法。

手术前完善检查，做了胸部CT，没想到有了个极其意外的发现。

胸部CT看到左肺下叶有个1cm大小的圆形肿块，并且发现了重大的淋巴结。

这是什么?

影像科医生给出了他们的意见，肺部这个肿块看起来像是癌，肺癌。

这下事情变得复杂了。

神经外科医生找了胸外科、影像科医生一起讨论，怎么回事呢，最终大家统一了看法，应该是现有肺癌，然后转移到大脑，叫做肺癌脑转移。小脑那个病灶看来不是原发的胶质瘤啊，而是肺癌这边转移过去的。

这又推翻了之前的诊断。

刘某内心七上八下，他多么希望这是一场梦而已。

家属开始觉得这家医院不可信了，一开始说是脑梗死，后来说是脑胶质瘤，现在又说什么肺癌脑转移，这到底几个意思，到底哪个是对的，哪个是错的，还有没有一个明白人？

病人是这样被你们猜来猜去的么？

医生对于误诊也有愧疚，但毕竟病情复杂，一开始就能做出明确诊断的估计没几个人。这样吧，帮你联系更高级的医院，你拿着片子过去找教授，让他们看看，评估评估是不是这个情况。你也可以自己联系外院教授，多看看。

家属这才作罢。

家属奔波了几天，跑了几家医院，都是一等一的医院教授了，人家都说，应该是颅内转移瘤，像是肺癌脑转移可能性最高。

这是个癌症晚期了，一个教授说了家属最不愿意听到的话。肿瘤一旦有远传转移，那就是晚期。

家属差点瘫倒在地。

回到医院，管床医生跟家属商讨下一步的诊疗计划。刘某的哥哥也来了，他的经济状况比弟弟好一些，说可以帮忙承担很多费用。

但家属最终的意见是撤离这家医院，换到更高级别的医院去。

连续2次做出错误诊断的医院，他们的医疗水平是否可靠，家属心里有问号。

管床医生也不便强留，这是病人及家属的决定。

万万没想到，就在准备转院的当天，患者刘某又出状况了。

而且是危及生命的状况。

刘某先是说头痛剧烈，快忍不住了，没几下人就不行了，直接昏迷了。并且伴随而来呼吸异常，这是最危急的状况了，病人可能马上就不行了。医生紧张了。

很可能有新发脑出血脑梗死，或者其他肿瘤相关情况，否则不会进展这么快。

医生强烈要求马上推过去做个头颅CT，迅速了解情况后推入手术室手术。

家属六神无主，不知所措。

主任也来了，强烈要求做CT，然后看情况要不要上手术台。再迟疑，人就没了。这时候谁犹豫，谁就是凶手。但丑话也说前头，万一病人不幸死在手术台上，可怨不得我们。大家愿意冒险，他才有一线生机。
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家属一咬牙，同意了。

马上做了头颅CT，而不是核磁共振，核磁共振耗费时间太长，等不及，而CT只需要几分钟，结果马上就出来了。

CT显示左侧小脑半球水肿更加明显了，而且四脑室受压变形。

这是非常紧急的情况了。必须要手术，切开减压，否则接下来会脑疝，心跳呼吸受到严重影响，那就玩完了。

家属签了字，送手术。

急诊行后颅窝探查术。

无影灯亮起。

手术医生打开病人头颅，切开了脑皮层，登时看到黄白色脓性液体流出，并且有明显恶臭味。

现场所有人都呆住了。

这哪是脑肿瘤啊。

这也不是脑梗死啊。

这tm是脑脓肿啊！！

手术医生后背一阵冷汗，真是走了一辈子夜路，终于见到鬼了。三番四次的诊断都错了，直到此时此刻打开脑袋，才知道是脑脓肿，是个细菌感染啊，脓液这么多。

引流干净脓液后，送部分脓液和脓壁组织病理检查，双氧水及庆大霉素溶液冲洗脓腔，留置引流管。

结束手术。

下台时，手术医生衣服全湿透了。叮嘱管床医生用最好的抗生素和抗厌氧菌抗生素联合治疗，这么恶臭的味道，是厌氧菌感染可能性大，务必覆盖到了。

大家不明白的是，这么一个严重的脑脓肿，为什么患者就是没有发烧呢，而且多次复查的感染指标也不高，这不符合常理啊。如果不是打开了病灶，亲眼看到了脓液，谁也不敢说它是脓肿啊。

我的天。

这就不是典型的脑脓肿，这是隐匿性脑脓肿啊，就是不典型的意思，总有少数这样的病例，可能是脓肿比较局限，没入血，没有引起全身反应，所以没有发热、感染指标高。教授分析。

虽然是搞错了，但总算是好事。脑脓肿都好过脑梗死啊，更好过脑胶质瘤啊。更不要说是肺癌脑转移啊。脑脓肿是可以治疗的，而且是可以治愈的。不就是脓肿嘛，就好像皮肤脓肿、肺脓肿一样，只不过这次长的部位不一样，长到脑子去了而已。

医生把这个消息告诉家属的时候，家属痛哭涕淋，好在一切都弄明白了。也好在同意了主任的坚持，好在大家的不放弃。

手术后第二天，患者就清醒了。

送去化验的组织结果回来了，果然是厌氧菌引起的，难怪脓液那么臭。

患者住了1个月左右，各方面都逐步恢复，一般情况良好。

后来复查肺部CT，那个小肿块还在，没有任何变化，看起来它跟脑脓肿没有任何关系，可能是个普通的肺结节，具体如何，就不是这次讨论的范畴了。

真是苦命的刘某。兜兜转转，从头痛，到怀疑脑梗死，先后几次MRI，认为是脑肿瘤，后来以为是肺癌脑转移，最后手术才知道是脑脓肿，真的是先一步一步跌入地狱谷底，置之死地而后生，有一种凤凰涅槃重新做人的感觉。

这个病例也告诉我们，病情有时候是很复杂的，医生一开始不能了解事实的全部，不一定能做出准确的判断，这跟医生的经验有关，更加跟病情复杂程度有关。

祝他健康顺利。