[保險相關] 工人摔傷逾180天後死亡遭保險公司拒賠 法院判決
一名裝修工人在工作中意外跌落，造成嚴重顱腦損傷，經五個月的住院治療後，出院診斷為植物人，又經兩個月的居家護理後，不幸身故。保險公司稱，根據保險合同約定，被保險人身故時間距意外事故發生之日已超過180天，不予理賠。該工人家屬遂將保險公司訴至法院。
7月26日，澎湃新聞記者從上海金融法院獲悉，近期，該院二審審結了一起涉意外傷害險的案件。最終，該院駁回保險公司上訴，維持一審關於保險公司賠付55萬元的判決結果。
工人意外跌落致顱腦損傷，七個月後身亡
上海金融法院介紹，鄧某為某工程公司雇傭人員，公司為鄧某等裝修工人投保了意外傷害險，其中保險責任第六條（一）必選責任部分約定：“被保險人遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。”
一日，鄧某在工地從事拆除工作時，不慎從1.7米的腳手架處跌落，造成嚴重顱腦損傷，其後五個月，鄧某經多次手術治療，出院診斷為“植物人”“全身癱瘓”。經居家護理兩個月後，鄧某不幸身故。鑒定意見指出，鄧某死亡原因不排除系嚴重顱腦損傷並發感染死亡。
鄧某家屬起訴要求保險公司賠償意外身故保險金。保險公司辯稱，依照保險合同約定，鄧某身故時間距意外事故發生之日已超過180天，不屬於保險責任。
一審法院認定事故原因與死亡結果之間因果關系成立，判決保險公司向鄧某繼承人賠付保險金55萬元。
保險公司不服，上訴至上海金融法院。
上海金融法院經審理認為，對爭議保險條款的理解，應當基於保險合同條款的整體性，結合事故原因、保險合同的磋商過程及履行情況等因素予以綜合評判，而不得單一以約定的期間作為近因原則（近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因）評判標准。
本案中，被保險人鄧某的死亡時間雖然自意外事故發生之日起超過保險合同約定的180天，但事故發生後鄧某診療情況具有持續性，意外摔傷導致的顱腦損傷呈進行性加重是其死亡的直接原因，保險公司未能舉證證明存在其他影響鄧某死亡的發生或造成因果關系中斷的介入因素，故一審法院認定意外事故與鄧某死亡之間具有因果關系並無不當，判決駁回上訴，維持原判。
如何看待“180日”期間約定的合理性？
上海金融法院綜合審判三庭庭長、二級高級法官王鑫介紹，從保險公司的日常經營看，保險公司基於精算法則，設置180日的期間限制保險合同條款，系為降低其他因素介入導致被保險人身故可能性的存在，克服其對承保意外事件與身故結果之間因果關系初步識別的影響，以便保險活動的高效開展，具有一定的正當性。然而，保險公司將爭議保險條款理解為超過意外事故發生之日起180日的身故一律不予理賠，將導致從主觀上人為否定意外事故與身故結果之間的因果關系，從而否定了近因原則的客觀性，不符合公平原則和誠信原則，也與保險近因原則的保護目的背道而馳。
近因原則的客觀性，更應從因果關系的本質上判斷。爭議保險條款僅僅從時間維度、將意外事故的發生與死亡結果之間在因果關系上做了簡單的切割，但時間上的判斷不足以充分體現因果間的必然聯系。如果被保險人能夠舉證證明因果關系存在，則仍應認定意外事故與身故結果之間的因果關系成立。
王鑫表示，隨著現代醫學研究、醫療急救技術、生命維持設備等升級進步，遭受嚴重意外事故的危重患者因救治得以生還的可能性得到了極大提升。盡力救治患者、延長家人生命是夫妻相濡以沫、子女慈烏反哺的樸素心願，亦是社會主義核心價值觀在家庭單位中的具體體現，若因此反而導致被保險人或其繼承人因身故結果超事故發生之日起180日而遭到保險拒賠，“人財兩空”的結局難免挫傷人性善念，也可能導致被保險人在意外傷害後無法獲得及時救治，甚至發生二次損害等道德風險，不利於保護被保險人生命權益，亦有違公序良俗。故對保險條款含義的正確解釋，須秉持倡導良善風尚的正確理念。
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7月26日，澎湃新聞記者從上海金融法院獲悉，近期，該院二審審結了一起涉意外傷害險的案件。最終，該院駁回保險公司上訴，維持一審關於保險公司賠付55萬元的判決結果。
工人意外跌落致顱腦損傷，七個月後身亡
上海金融法院介紹，鄧某為某工程公司雇傭人員，公司為鄧某等裝修工人投保了意外傷害險，其中保險責任第六條（一）必選責任部分約定：“被保險人遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。”
一日，鄧某在工地從事拆除工作時，不慎從1.7米的腳手架處跌落，造成嚴重顱腦損傷，其後五個月，鄧某經多次手術治療，出院診斷為“植物人”“全身癱瘓”。經居家護理兩個月後，鄧某不幸身故。鑒定意見指出，鄧某死亡原因不排除系嚴重顱腦損傷並發感染死亡。
鄧某家屬起訴要求保險公司賠償意外身故保險金。保險公司辯稱，依照保險合同約定，鄧某身故時間距意外事故發生之日已超過180天，不屬於保險責任。
一審法院認定事故原因與死亡結果之間因果關系成立，判決保險公司向鄧某繼承人賠付保險金55萬元。
保險公司不服，上訴至上海金融法院。
上海金融法院經審理認為，對爭議保險條款的理解，應當基於保險合同條款的整體性，結合事故原因、保險合同的磋商過程及履行情況等因素予以綜合評判，而不得單一以約定的期間作為近因原則（近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因）評判標准。
本案中，被保險人鄧某的死亡時間雖然自意外事故發生之日起超過保險合同約定的180天，但事故發生後鄧某診療情況具有持續性，意外摔傷導致的顱腦損傷呈進行性加重是其死亡的直接原因，保險公司未能舉證證明存在其他影響鄧某死亡的發生或造成因果關系中斷的介入因素，故一審法院認定意外事故與鄧某死亡之間具有因果關系並無不當，判決駁回上訴，維持原判。
如何看待“180日”期間約定的合理性？
上海金融法院綜合審判三庭庭長、二級高級法官王鑫介紹，從保險公司的日常經營看，保險公司基於精算法則，設置180日的期間限制保險合同條款，系為降低其他因素介入導致被保險人身故可能性的存在，克服其對承保意外事件與身故結果之間因果關系初步識別的影響，以便保險活動的高效開展，具有一定的正當性。然而，保險公司將爭議保險條款理解為超過意外事故發生之日起180日的身故一律不予理賠，將導致從主觀上人為否定意外事故與身故結果之間的因果關系，從而否定了近因原則的客觀性，不符合公平原則和誠信原則，也與保險近因原則的保護目的背道而馳。
近因原則的客觀性，更應從因果關系的本質上判斷。爭議保險條款僅僅從時間維度、將意外事故的發生與死亡結果之間在因果關系上做了簡單的切割，但時間上的判斷不足以充分體現因果間的必然聯系。如果被保險人能夠舉證證明因果關系存在，則仍應認定意外事故與身故結果之間的因果關系成立。
王鑫表示，隨著現代醫學研究、醫療急救技術、生命維持設備等升級進步，遭受嚴重意外事故的危重患者因救治得以生還的可能性得到了極大提升。盡力救治患者、延長家人生命是夫妻相濡以沫、子女慈烏反哺的樸素心願，亦是社會主義核心價值觀在家庭單位中的具體體現，若因此反而導致被保險人或其繼承人因身故結果超事故發生之日起180日而遭到保險拒賠，“人財兩空”的結局難免挫傷人性善念，也可能導致被保險人在意外傷害後無法獲得及時救治，甚至發生二次損害等道德風險，不利於保護被保險人生命權益，亦有違公序良俗。故對保險條款含義的正確解釋，須秉持倡導良善風尚的正確理念。
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