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男未在指定醫院購藥保險公司拒賠

[保險相關] 男未在指定醫院購藥保險公司拒賠

2021-10-15 | 來源: 封面新聞 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

　　近年來，越來越多的人選擇購買保險給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細謹慎，很有可能落入保險條款的“坑”。

　　近日，四川自貿區法院公布了典型金融案例，在一起（电视剧）人身保險合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫院檢查、購藥，保險公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認為，李某是遵醫囑外出購藥、檢查，並非個人錯誤，判決保險公司全額賠付262633元醫藥費。

　　案情回顧

　　男子遵醫囑外出買藥保險公司因此拒絕賠付

　　法院介紹，李某在某保險公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫療保險（A 款）”，保險金額為600000元。之後，這款保險停售，李某轉投“國壽如E康悅百萬醫療保險（A 款）”，保險金額為2050000元。

　　在保險期間內，李某被醫院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院後在普通藥房購買藥品用於癌症治療，共產生醫藥費262633元。保險公司以李某未在合同約定的二級以上（含二級）醫院進行治療並購買藥物為由拒絕賠付。

　　原來，李某購買的第一款保險只規定“藥品費是指根據醫生處方使用的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批准文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品”，但是第二款保險中增加了“在醫院藥房購買”的內容。

　　法院審理認為，增加內容實質上減輕或免除了保險人的責任，系免責條款。然而，在李某轉投保時，保險公司卻未作提示和明確說明,該條款不產生效力。

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　　此外，李某在醫院外檢查、買藥也是有充分理由的。由於李某就診的醫院對用於其治療的處方藥品庫存不足，同時無相應的檢查器械，他只能遵醫囑外出購買案涉處方藥品、進行檢查，相關責任並非李某過錯所致。

　　綜合以上理由，法院判決保險公司賠付李某因治療案涉疾病產生的醫藥費共計262633元。

　　法官說法

　　保險公司應履行免責條款提示、說明義務

　　承辦法官介紹，近年來，各保險公司為了滿足人們日益增長的保險服務需求，開發了大量各式各樣的保險產品。這些產品為人們提供了多元的投保選擇，同時也為保險公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復雜的伏筆，其中最為關鍵的就是對保險合同中的免責條款作出公正的理解與適用。

　　“本案系保險合同免責條款適用的一起典型案例。”承辦法官說。該案的審判有利於彰顯《保險法》平衡投保人與保險公司利益的立法價值，更有利於引導保險公司全面履行免責條款適用的提示、說明義務，為構建健康、有序、法治的保險市場環境做出了充分貢獻。

　　他進一步解釋，本案將《保險法》對於投保人權利保護側重的抽象立法價值，通過司法裁判的方式凝結為具體的，可直接使用的裁判規則，這對於引導保險公司依法合理設置保險合同中的免責條款具有重要意義，有利於以司法之力治理保險行業免責條款設置的亂象，更利於體現司法對投保人尤其是重症患者的強大保護力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。