[四季豆]

澳大利亞政府必須澄清其COVID-19戰略，但這樣做意味著理解“拉平曲線”或“根除”終極游戲的數學和倫理問題。



作者：墨爾本大學TonyBlakely教授，奧塔哥大學Nick Wilson教授

就在剛剛過去的這個周末，澳大利亞包括新南威爾士州和維多利亞州在內的若幹州宣布停止一些非必要的活動。

但目前仍不清楚的是國家聯邦政府正在采取的策略。實際上有兩種選擇。

Grattan研究所的John Daley教授在新聞網站《談話》中發表了一篇精彩的文章，他認為我們——實際上是政府——需要明確宣布我們國家的終極戰略是什麼。

戰略選擇會是大膽的“孤注一擲”嗎?

這意味著一個近乎徹底的社會封鎖和極其有力的遏制（正如我們所看到的武漢的情況），目標是在兩到三個月內將病毒完全從澳大利亞清除掉。然後完全封鎖邊境，直到有疫苗可用。這就是Daley教授所說的“終極游戲之版本C”，即“停止然後重新開始”。

還是說，選擇“拉平曲線”？

這種方法旨在減少大范圍流行帶來的危害，同時緩慢地建立群體免疫。Daley教授稱這是終極游戲之版本A。這似乎也是大多數國家正在追求的目標——但他們往往都沒有給出清晰的表述。

Daley教授還提供了第三種選擇，終極游戲之版本B，追溯和跟蹤每一例感染者，但我們認為這一選項是終極游戲之版本A和C的工具包的一部分。

我們需要保護老年人和慢性病患者免受冠狀病毒的感染，但硬幣還有另一面是我們所不願意談論的。

如果我們要拉平疫情曲線，我們需要年輕健康的公民來保持經濟的關鍵部分正常運轉，並以較高的感染率感染病毒，以建立起群體免疫力。

但是，要求健康的年輕公民這麼做，公平嗎？其背後的科學依據又是什麼？

當務之急是包括澳大利亞在內的各國政府明確宣布其應對戰略；他們是准備試圖通過“停止，然後重新開始”來根除疾病(隨之而來的會是短期社會和經濟混亂，但隧道盡頭有閃爍的光芒)，還是繼續“拉平曲線”？

不過，由於不管哪一種根除性戰略都可能不會被采用或可能失敗，我們仍然需要很好地理解作為參照的“拉平曲線”策略。

[b]在采取“拉平曲線”策略的情況下會有多少人死亡?[/b]

COVID-19在一個功能“正常”的社會中的傳染指數（R₀）約為2.5——這一數值會隨著社會活動距離的增大而減小。

因此，如果期望流行的病毒從功能“正常”的社會中消失，需要大約60%的人被感染並獲得免疫（1 – 1 / R₀= 60%）。

這就是群體免疫的概念——當人群中有足夠比例的人由於感染或接種疫苗而獲得免疫時，同樣的病毒即使卷土重來，也不會再大規模爆發。

英國帝國理工學院最近的一項研究估算，感染者的死亡率受年齡影響極大，從0歲至10歲人群的0.002%至80歲以上人群的9.3%不等。

這一特征與中國的一項大型研究報告結論相符。



圖：在“拉平曲線”直到60%的澳大利亞人被感染的三種情形下，按年齡組劃分的死亡人數估算值

如果到疫情結束時，所有年齡組人群的60%都被感染，那麼澳大利亞的死亡人數將達到13.4萬人（這一數字令人震驚）。

我們能做得更好嗎？是的。

如果我們將60歲以上的人好好保護起來，不幸的是，這也意味著“隔離”。

我們假設到疫情結束時，60歲以上的人只有20%被感染。由此得出的結論是，70%的年輕人需要通過感染獲得免疫力，才能使平均感染率達到60%，從而實現群體免疫。

不過，這一“簡單”的措施可產生深遠的有益影響，使得死亡總人數減少了一半，至5.86萬人。

為什麼會有這樣的結果？因為60歲以上的死亡人數從11.8萬人降至3.9萬人，另一方面，年輕人的死亡人數從1.67萬人增加到1.94萬人。

我們還能做得更好嗎？幾乎可以肯定是的。

我們再假設，提高COVID-19患者的治療和衛生保健組織的知識可使病死率降低50%。

雖然這一比例只是推測性的，但許多醫療系統目前正在重建以改善COVID-19病例的治療管理，這些舉措應該會顯著降低病死率。

這種情況下，死亡人數又減少了一半，降至2.9萬人，接近澳大利亞每年煙草造成的2.1萬人死亡（這一數字再一次提醒我們煙草的流行具有多麼大的災難性，年復一年）。

我們還能再做得更好嗎？仍有可能。

上述計算中沒有考慮的是，在60歲以下的人群中，大多數死亡發生在患有呼吸系統疾病和心臓病等慢性病的人群中。

如果我們為這些人和60歲以上的人提供保護，死亡率將進一步下降，但這將再次依賴於年輕健康人群的高感染率和獲得免疫的能力。

從年輕且健康人群的角度來看，這麼做合乎道德嗎?

在健康增長最大化的實用主義框架下，是的。

只要通過保護老人和病人所節省的生命年數超過年輕人死亡人數增加所損失的生命年數，而“拉平曲線”的結果很可能確實如此。

我們還可以進行其他倫理學和哲學的分析，例如，“公平裁決”的論點更重視拯救年輕生命。

但是，“拉平曲線”的策略意味著，我們有義務考慮一個整體的社會契約。

如果年輕人（以及健康的人）被期望繼續工作並經歷更高的感染率，那麼那些不幸得重病的年輕人中的一小部分應該優先於老年人和所有患有慢性疾病的人獲得重症護理設施。

[b]這種類型的分析有助於決策嗎?[/b]

理應如此。

堪培拉的領導人在這個艱難的決定中加入了一些數字。

讓我們假設一個“停止，然後重新開始”的根除性戰略，即使它成功，仍然會導致5000人在實現病毒的完全根除之前死亡。

假設每死亡一個人大約損失5年的壽命（因為他們大多是老年人或慢性病患者），那就是2.5萬年的生命年數損失。

而在另一種“拉平曲線”的策略下，共計大約有2.5萬到5.5萬人死亡，或者是12.5萬到27.5萬年的生命年數損失。

但是，我們需要根據新南威爾士州和維多利亞州的公告考慮根除性政策成功的機會，這可能是這些州正在追求的目標，但他們還沒有詳細說明他們的目標是什麼。

讓我們假設根除只有25%的成功機會，因此有75%的失敗機會，或者默認回到“拉平曲線”。

這意味著在根除的情況下預期生命年數損失為：[25%×25,000]+[75%×125,000至75%×275,000]，即100,000 – 212,500的“預期”生命年數損失。

真正重要的是根除性策略和拉平曲線策略情形之間的差異(或者經濟學家所說的增量)。

結合最差和最優情形的數學計算結果，根除策略的預期收益超過使曲線變平的預期收益，最差情形為25,000（125,000 – 100,000），最優情形為62,500（275,000 – 212,500）。

並不像我們希望的那麼好，但取決於上面的假設。

我們要花多少錢才能獲得預期的收益？根據衛生部門的經驗規則（例如決定批准和資助哪些藥物），每個生命年約為10萬澳元。

這意味著作為一個社會，在考慮試圖根除與拉平曲線的成本差異時（如在衛生部門內部、整個社會經濟，以及根除性決策可能通過一個更“正常”的經濟在三個月時間在某些方面表現更好的影響因素），社會可能准備花25至62.5億澳元給根除性戰略一個通行證。

以上是簡單計算的結果。還有其他的考慮，比如在數學上考慮發病率和社會體系的容量。

我們的計算還能夠並應該改進。

政府有48小時的時間來做出計算和決策。我們希望這篇論述能有所幫助。

2020年3月23日 首發於Health & Medicine